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2009-06-23
Bonne pratique du Médicament

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Accident de « coup de feu » à la suite du remplissage d’une bouteille à oxygène à usage médical - Bonne pratique du Médicament
Accident de « coup de feu » à la suite du remplissage d’une bouteille à oxygène à usage médical

L’Afssaps a été informée, le 15 juin 2009, par l’établissement pharmaceutique Sol France d’un « coup de feu » survenu avec une bouteille d’oxygène OXALYS constituée d’un robinet détendeur intégré V2D15 version F. L’accident s’est produit dans les locaux de cet établissement pharmaceutique, lors d’un contrôle après remplissage de la bouteille. Par mesure de précaution, le retrait des bouteilles d’oxygène Oxalys correspondant au modèle concerné a été déclenché, et interviendra progressivement dans les jours qui viennent. Ce type d’accident reste néanmoins très rare compte-tenu du nombre de bouteilles en service et du nombre d’utilisations effectuées.

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Le « coup de feu » se traduit par une inflammation au niveau du détendeur intégré au robinet. Il peut, dans certains cas, s’extérioriser et causer un incendie avec risque de brûlure du patient et des personnes à proximité.

L’accident s’est produit le 12 juin dernier, dans les locaux de l’établissement pharmaceutique Sol France, lors d’un contrôle après remplissage d’une bouteille d’oxygène OXALYS avec robinet intégré de type V2D15 version F. Selon les éléments transmis par la société SOL, la bouteille d’oxygène aurait été ouverte immédiatement après remplissage alors qu’elle atteignait encore une température supérieure à 40 °C.

Même si à ce stade le manodétendeur ne peut être formellement identifié comme une cause du coup de feu, par mesure de précaution, un rappel de toutes les bouteilles d’oxygène OXALYS comportant ce type de robinet détendeur a été déclenché auprès des utilisateurs concernés, notamment des établissements de santé, des officines et des structures dispensatrices d’oxygène à domicile.

Le retrait s’accompagne du remplacement progressif des bouteilles d’oxygène OXALYS avec robinet intégré de ce type (V2D15 version F). Les patients détenant à leur domicile des bouteilles d’oxygène de ce type seront contactés par la structure qui les a fournis. Les autres utilisateurs recevront un courrier de la société SOL leur communiquant les numéros de bouteilles concernées et les modalités de remplacement de celles-ci.

L’Afssaps rappelle l’importance de signaler tout incident ou défaut de qualité constaté avec une bouteille d’oxygène à usage médical.

L’Afssaps souligne également qu’il est essentiel de respecter les consignes d’utilisation des bouteilles d’oxygène à usage médical. Les bouteilles munies d’un robinet détendeur intégré présentent une plus grande facilité d’emploi, mais la même vigilance doit être observée en ce qui concerne le respect des consignes de sécurité pour leur utilisation et pour leur manipulation.

Article écrit le 2009-06-23 par Afssaps
Source: AfssapsAccéder à la source


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