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2004-02-16
Actualité médicale

Tags: accidents -  expliquent -  logique -  pouvoir -  technique -  humains - 
Les accidents s'expliquent par la logique et le pouvoir technique humains - Actualité médicale
Les accidents s'expliquent par la logique et le pouvoir technique humains

Quinze ans de recherche coopérative sur la charge de travail des opérateurs ont abouti à un outil d'analyse systématique des erreurs et du risque (ASER) servant à examiner, à classer et à cerner les erreurs humaines dans les accidents.

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Quinze ans de recherche coopérative sur la charge de travail des opérateurs ont abouti à un outil d'analyse systématique des erreurs et du risque (ASER) servant à examiner, à classer et à cerner les erreurs humaines dans les accidents.
Keith Hendy, chef de la Section de la recherche sur les facteurs humains et l'ergonomie à Recherche et Développement pour la Défense Canada (RDDC) de Toronto, a facilité la création de cet outil d'enquête.
Comme la technologie devient de plus en plus fiable, l'incidence des erreurs humaines s'avère de plus en plus un facteur d'accident, plus que le matériel. Contrairement à de nombreux enquêteurs qui commencent leur enquête par poser des questions faisant allusion à la cause de l'accident (par exemple, l'équipage était-il sous pression ? était-il fatigué ?), l'ASER s'y prend autrement.
Cet outil interactif conduit l'enquête dans un sens rétrograde à partir de l'accident. Il guide les enquêteurs dans un processus à cinq étapes pour déterminer les perceptions, les buts et les actions des personnes impliquées dans l'accident. Une série de questions et de décisions échelonnées permet à l'enquêteur de reconnaître à un moment donné une action dangereuse. Ce dernier détermine alors le moment où les choses ont commencé à mal tourner et distingue l'anomalie de la cause de l'anomalie. L'ASER peut même produire une première ébauche du rapport.
"L'ASER est entièrement neutre. Il fonctionne aussi bien pour les accidents qui se produisent dans une salle d'opération que pour les accidents d'aéronef, de train ou de plongée. Il ne reste qu'à ajuster le langage." a expliqué M. Hendy.
Cet appareil d'enquête peut être élargi pour qu'il serve à la gestion du risque au niveau tactique (opérateurs) et au niveau stratégique (gestionnaire) : les enquêteurs de RDDC Toronto utilisent actuellement le système.

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Article écrit le 2004-02-16 par
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Mots clés: accidents expliquent logique pouvoir technique humains


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