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Précis d'anatomie

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RAPPORTS

La boucle du duodnum encercle la tte du pancras, et lintimit de ces rapports est encore complte par labouchement dans le duodnum des deux canaux excrteurs du pancras et par le conduit choldoque qui traverse le pancras avant de souvrir lui aussi dans la cavit duodnale.

Le duodnum mobile, comme le pylore, est devant le pancras, mais spar de lui par lextrmit droite de la bourse omentale. Le duodnum fixe commence par sencastrer dans une incisure duodnale de la tte du pancras , entre un tubercule piploque qui est loin gauche et un tubercule pr-duodnal qui est droite. Puis le duodnum prsente tout le long de sa partie descendante des rapports intimes avec le pancras : celui-ci se creuse dun sillon pour recevoir lintestin, et les grains glandulaires pntrent mme par endroits dans la paroi duodnale. La partie infrieure horizontale du duodnum passe sous la tte du pancras dont une languette se rabat un peu devant elle, mais sans lui adhrer. Enfin habituellement la partie ascendante est distance du tissu pancratique.

Les deux organes ainsi unis, tte du pancras et anse duodnale fixe, forment un ensemble anatomique, physiologique et pathologique, souvent appel duodno-pancras (fig. 333).

Celui-ci entirement envelopp par le msoduodnum. Ce mso contient en effet dans son paisseur la tte du pancras, et ses accolements fixent le duodno-pancras . Les rapports que nous tudierons plus loin seront donc autant ceux du duodnum que de la tte du pancras.

Duodnum mobile (fig. 334 et 335)

Pour lapercevoir il faut, aprs laparotomie, soulever le foie qui le masque entirement.

On se rend alors compte que le duodnum marque une empreinte la face infrieure du lobe droit du foie et que sa partie initiale est au contact de la vsicule biliaire qui repose sur elle.

Ceci explique les pri-duodnites conscutives une affection vsiculaire et la possibilit de fistules cholcysto-duodnales.

On voit alors le duodnum mobile compris, comme lantre pylorique, entre le petit omentum et lextrmit droite du ligament gastro-colique. Mais ici le petit omentum tend sinsrer la face postrieure du duodnum et le ligament gastro-colique plutt la face antrieure. Dans ce petit omentum descend lartre gastrique droite ; dans le ligament gastro-colique apparat lartre gastro-omentale droite.

En arrire (fig. 335), le duodnum mobile rpond au rcessus droit de la bourse omentale qui le spare du pancras derrire lequel apparat la veine porte. Devant celle-ci bifurque lartre hpatique commune : son rameau infrieur de division, lartre gastro-duodnale, va passer derrire le duodnum mobile et marque sensiblement la limite entre duodnum fixe et
duodnum mobile. Quant au conduit choldoque, il est un peu plus droite derrire le dbut du duodnum fixe. Les lments principaux du pdicule du foie sont ici un peu dissocis, mais, malgr quelques diffrences de plan, en rapport troit avec le duodnum.

Duodnum fixe

Nous envisagerons ici aussi bien ses rapports que ceux de la tte du pancras et nous les diviserons en trois : rapports pritonaux, rapports par lintermdiaire du revtement pritonal, rapports lintrieur de ce revtement.

1 RAPPORTS PRITONAUX DU DUODNO-PANCRAS (fig. 336). En arrire, le duodno-pancras saccole selon le fascia de Treitz (voir p. 258 et fig. 314).

En avant de lui passe la racine du msoclon transverse. Elle commence habituellement devant langle infrieur du duodnum, puis monte oblique en haut et gauche pour longer le bord infrieur du corps du pancras et passer au-dessus de langle duodno-jjunal.

Le duodno-pancras est ainsi divis en deux parties, lune supra, lautre infra-msocolique.

Au-dessus de la racine msocolique vient saccoler la bourse omentale et ceci demande tre prcis. Nous avons vu que cette bourse omentale commence droite au foramen de la bourse omentale et que le bord infrieur et droit de ce foramen est constitu par lartre hpatique commune. Celle-ci est la limite des deux processus dvolution pritonale, puisquelle marque la limite suprieure du msoduodnum, ou mieux msoduodno-pancras , et galement la limite infrieure et droite de lorifice de la bourse omentale.

Mais cette bourse omentale stale au-dessous du foramen et prend de la largeur : en moyenne elle stale devant le pancras, le masque donc et laisse en dehors, libre, la face antrieure de la partie descendante du duodnum.

Au-dessous de la racine du msoclon transverse passe la racine du msentre dfinitif qui est oblique en bas et lgrement droite. Au dbut cette racine longeait lartre msentrique suprieure ; plus tard un accolement triangulaire du msentre a rejet la racine le long du bord gauche de la partie ascendante du duodnum. Si bien que le duodnum infra-msocolique comprend deux parties : lune situe droite de la racine du msentre, masque par le msoclon ascendant accol ; lautre situe gauche et libre.

Il nous semble beaucoup plus intressant, au point de vue anatomique et pathologique, de dcrire en consquence au duodnum fixe, une portion supra-msocolique situe droite de la bourse omentale, une portion infra-msocolique droite du msentre et une portion infra-msocolique gauche du msentre. Le duodnum est donc successivement dans les trois grandes loges abdominales. On se rend encore mieux compte de cette disposition lorsquon veut lexplorer, car il faut, de la main gauche, tenir le clon transverse pour le faire pivoter autour de sa charnire transversale et de la main droite tenir les premires anses jjunales pour les faire pivoter autour de leur charnire verticale (fig. 336 b).

2 RAPPORTS MDIATS, PAR LINTERMDIAIRE DU PRITOINE (fig. 337).

a) La portion supra-msocolique rpond en avant au lobe droit du foie qui retombe devant elle.

En arrire, elle passe devant la glande supra-rnale droite, puis devant la moiti interne du rein droit, mais ces rapports se font par lintermdiaire du fascia de Treitz et du pritoine parital postrieur primitif. Et en raillant le revtement pritonal le long du bord externe de cette portion du duodnum (en veillant en bas ne pas blesser la racine du
msoclon transverse), on peut trs facilement dcoller le duodno-pancras, le basculer vers la gauche, et mettre dcouvert rein et glande supra-rnale, toujours revtus du pritoine parital.

En dehors, cest langle droit du clon qui remonte plus ou moins haut.

En dedans, le duodnum supra-msocolique est long par la rflexion de la paroi antrieure, mobile, de la bourse omentale dans sa paroi postrieure accole devant le pancras.

b) Partie infra-msocolique, droite du msentre : le fait capital est ici le croisement de la face antrieure du duodnum par les vaisseaux msentriques suprieurs (fig. 343). Ces vaisseaux peuvent tre lagent dune occlusion duodnale aigu post-opratoire lors de grande dilatation paralytique de lintestin ; ils peuvent tre aussi la cause dune stnose duodnale
chronique lorsquun clon droit mobile exerce sur eux une traction trop considrable.

De plus, leur premire branche droite, lartre colique suprieure droite, passe aussi devant le duodnum. En avant, en outre, se trouvent des anses grles. En arrire de cette partie descendante, rtro-pritonaux, luretre et les vaisseaux ovariques ou testiculaires droits, la veine cave infrieure et laorte.

c) La portion infra-msocolique, gauche du msentre, rpond en arrire habituellement lintervalle entre aorte et bord interne du rein gauche et croise ainsi lartre ovarique ou testiculaire gauche ; mais souvent elle est devant laorte, distance du rein, et luretre chemine en dehors delle. De laorte nat lartre msentrique infrieure.

En avant delle passent les premires anses grles avec leur court msentre barr de grosses artres jjunales et, au-dessus, le clon transverse.

Suspendu par le muscle suspenseur du duodnum qui va se fixer le crus gauche du diaphragme, langle duodno-jjunal est immdiatement sous le msoclon transverse.

Celui-ci le spare du corps du pancras et le spare aussi de la face postrieure de lestomac : pour faire une gastro-entrostomie postrieure, cest--dire anastomoser le dbut du jjunum avec la face postrieure de lestomac, le chemin le plus court consistera donc traverser le msoclon transverse, en vitant soigneusement de blesser ses vaisseaux, et
effondrer du mme coup la paroi postrieure de la bourse omentale (fig. 317).

En dehors de langle duodno-jjunal, dans le msoclon descendant, monte la veine msentrique infrieure.

3 RAPPORTS IMMDIATS ENDOPRITONAUX. Ces rapports se font avec les vaisseaux et le conduit choldoque (fig. 342). Les vaisseaux sont reprsents par le double arc anastomotique des deux artres supra-duodnale suprieure et rtro-duodnale, venues de lartre gastro-duodnale, avec lartre pancratico-duodnale gauche venue de lartre msentrique suprieure.

Elles seront dcrites avec le tronc coeliaque.

Grgoire & Oberlin - Prcis danatomie - 11e dition - Editions EMInter
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