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Précis d'anatomie

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RAPPORTS DES VOIES BILIAIRES EXTRA-HPATIQUES

Ils sont tudier en cinq portions : dans le hile, dans le pdicule du foie, derrire le duodnum, derrire le pancras, enfin dans la paroi duodnale. Ce sont l videmment des divisions un peu arbitraires, mais commodes pour exposer lanatomie dune rgion complexe et essentiellement chirurgicale.

1 Dans le hile du foie (fig. 360)

Nous assistons ici la constitution du pdicule du foie.

Sur un plan postrieur se voit la bifurcation de la veine porte, selon un angle denviron 100, en deux rameaux, lun droit, gros et court, lautre gauche, long et plus grle.

Dans un plan moyen chemine la bifurcation de lartre hpatique propre. Celle-ci monte devant la moiti gauche du tronc porte, bifurque tt en deux rameaux, lun gauche qui passe devant le rameau gauche de la veine porte, lautre droit qui croise laxe portal pour aller de mme cheminer devant le rameau droit de la veine porte. Ces deux artres bifurquent souvent
avant de disparatre dans le parenchyme hpatique.

Sur un plan superficiel apparat le conduit hpatique dont la convergence se fait devant le rameau droit de la veine porte et qui, aussitt form, passe devant le rameau droit de lartre hpatique propre.

Rappelons quil existe de plus un feutrage nerveux et lymphatique important.

Enfin droite et en avant du hile se trouve la vsicule biliaire plaque sous le foie par un relief du pritoine qui tapisse son fond, sa face infrieure et ses bords, et bauche un mso autour de son col. Or, la vsicule est irrigue par une artre spciale, lartre cystique, dont la topographie est trs importante connatre pour les cholcystectomies. Cette artre vient habituellement du rameau droit de lartre hpatique propre ; tantt courte, elle nat de cette artre en dehors de son croisement par le conduit hpatique, tantt longue, elle nat en dedans de ce croisement et passe alors soit devant, soit derrire la voie biliaire principale.

Transversalement dirige sous le foie, on la trouve dans langle des voies biliaires, entre artres cystique et hpatique propre, mais les rapports que nous venons de signaler permettent aisment de comprendre quil faut la pincer aussi prs que possible de la vsicule pour fuir le danger et ne risquer de blesser ni lartre hpatique propre, ni la voie biliaire principale, ni mme la veine porte.

Tous ces organes sont envelopps par le pritoine du bord libre du petit omentum qui vient autour du hile se rflchir et se continuer avec la sreuse de revtement du foie. Lorsque les organes sont en place, la vsicule est au contact du duodnum.

2 Dans le pdicule du foie (fig. 361)

Le pdicule forme un relief long denviron 4 centimtres, de lpaisseur du pouce, occupant la partie duodno-hpatique du petit omentum et bien visible lorsquon a ouvert la rgion sous-hpatique, cest--dire que, un billot tant plac sous les dernires ctes, on a, aprs laparotomie, relev le foie et abaiss la partie suprieure du duodnum. On trouve alors,
dans le bord antrieur du foramen piploque : profondment, la veine porte oblique en haut et droite ; superficiellement, gauche, lartre hpatique propre, droite, le conduit hpatique commun vertical, long sur son flanc droit par le conduit cystique. Telle est la disposition schmatique, complte par les nerfs sympathiques qui longent lartre et par les chanes lymphatiques qui accompagnent lune lartre, lautre la voie biliaire.

Mais il importe de savoir que ce nest l que le type habituel. Dune manire gnrale, la disposition des viscres et de leurs vaisseaux nest nullement constante, et ici les variations sont frquentes et capitales connatre pour la chirurgie de la rgion.

En particulier il y a souvent plus dune artre dans le pdicule du foie : dabord parce que lartre gastrique droite peut natre haut de lartre hpatique propre, ensuite parce que celle-ci peut bifurquer tt, ou tre complte par une artre hpatique anormale. Enfin la veine gastrique droite longe son artre pour se jeter dans le flanc gauche du tronc porte.
3 Derrire le duodnum Ici les lments du pdicule du foie se dispersent : la veine porte disparat gauche derrire le tubercule piploque du pancras, donc derrire la bourse omentale.

Le conduit choldoque incline un peu droite et passe derrire la partie accole du duodnum.

Il diverge ainsi trs nettement davec la veine porte et forme un triangle portocholdocien dont le sommet suprieur remonte dailleurs au-dessus du duodnum et dont la base est forme par lincisure duodnale de la tte du pancras. Dautre part, le conduit choldoque a encore ici des rapports vasculaires.

Lartre hpatique propre est en effet remplace par lartre gastro-duodnale. Ne devant la veine porte, cette artre se porte en bas droite et en avant, longe lincisure duodnale du pancras et passe derrire le duodnum, marquant la limite droite de la bourse omentale.

Lartre gastro-duodnale abandonne vers la droite un rameau collatral, lartre supraduodnale suprieure, qui passe transversalement devant le conduit choldoque avant de descendre derrire la tte du pancras. Elle est accompagne de sa veine satellite qui passe derrire le conduit choldoque avant de se jeter dans la veine porte : il y a donc l une sorte
de boucle vasculaire pri-choldocienne.

Lartre gastro-duodnale se divise en artre rtro-duodnale droite et gastro-omentale droite derrire le bord infrieur du duodnum.

Si lon veut explorer le choldoque rtro-duodnal o les calculs sarrtent frquemment, on peut dj en voir un peu en abaissant le bord suprieur du duodnum et en profitant de ce que le petit omentum sinsre plutt la face postrieure de cet organe que le long de son bord suprieur. Pour le suivre plus bas, il suffit dinciser le feuillet antrieur du petit omentum son insertion sur le duodnum, pour pouvoir basculer celui-ci en bas fort aisment.

4 Derrire le pancras (fig. 362)

Le conduit choldoque disparat derrire la tte du pancras et se creuse un sillon de plus en plus profond dans le parenchyme glandulaire, mesure quil dcrit sa courbe concavit droite et un peu suprieure qui le conduira au duodnum.
En avant, il est donc masqu par le pancras ; on ne peut songer latteindre par l, dune part cause du tissu glandulaire et des conduits pancratique et pancratique accessoire, dautre part cause des nombreux vaisseaux qui cheminent devant la tte du pancras.

En arrire, il est cach par des noeuds lymphatiques qui compltent le sillon dans lequel il chemine, et il est crois par larc de lartre supra-duodnale suprieure. Enfin le tout est recouvert en arrire par le feuillet postrieur du msoduodno-pancras. Au-del cest le fascia de Treitz , le pritoine parital postrieur primitif et le pdicule rnal, avec le lac cave form par labouchement des veines rnales dans la veine cave infrieure.

Pour aborder la partie rtro-pancratique du conduit choldoque, on dcolle le duodnopancras qui est bascul de droite gauche.

5 Dans la paroi duodnale (fig. 338, 339)

Le choldoque atteint la partie descendante du duodnum, la jonction de sa paroi interne et de sa paroi postrieure, environ lunion de ses 2/3 suprieurs avec son 1/3 infrieur.

Il traverse obliquement la paroi duodnale sur une longueur de prs de 1 centimtre, ayant au-dessous de lui le conduit pancratique. Puis il sabouche dans lampoule hpatopancratique par un orifice propre, situ ct de celui du conduit pancratique ; parfois les deux canaux dbouchent par un orifice commun, parfois enfin lampoule hpato-pancratique manque et les canaux souvrent directement au sommet de la papille duodnale majeure. Fait important, un appareil sphinctrien rgle ouverture et fermeture des canaux dbouchant dans lampoule hpato-pancratique, et lon a isol un sphincter propre de la
papille, un sphincter commun et deux sphincters propres, lun au conduit choldoque, lautre au conduit pancratique.
On a discut pour savoir si dans certaines stnoses terminales du conduit choldoque il fallait sectionner soit le sphincter commun seul, soit aussi le sphincter propre du conduit choldoque.

Grgoire & Oberlin - Prcis danatomie - 11e dition - Editions EMInter
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