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Précis d'anatomie

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REINS

(fig. 405 422)

Les reins sont deux glandes places symtriquement de chaque ct de la colonne lombale et constituant lappareil scrteur de lurine. Chacun deux a son canal excrteur, luretre, qui, traversant successivement la rgion lombale, la fosse iliaque et le pelvis, va souvrir dans le rservoir que constitue la vessie. De celle-ci, lurtre conduit lurine lextrieur.

CONFIGURATION EXTRIEURE (fig. 405, 407)

Le rein a vaguement la forme dun haricot mais dun haricot dont le tiers moyen serait creus dune vaste cavit, le sinus du rein. Le rein prsente une face antrieure convexe, une face postrieure plane, un bord externe convexe, un bord interne concave sa partie moyenne, mais convexe ses deux extrmits, enfin deux ples suprieur et infrieur.

Lorsquon examine le bord interne du rein, on voit sa partie moyenne, un peu plus rapproche du ple suprieur, empitant un peu sur la face antrieure, une chancrure ou hile, en forme de losange, qui conduit dans la cavit du sinus du rein. En gnral ce hile est bord de deux lvres, lune antrieure, oblique en bas et en dedans, lautre postrieure, oblique en bas
et en dehors, qui se croisent donc en X.

De langle postro-infrieur du hile schappe luretre qui descend sur la face postrieure du rein.

Le sinus du rein occupe le tiers moyen de la glande. Cest une cavit aplatie davant en arrire et plus haute que large.

Parfois le rein a un aspect lobul, vestige de sa disposition embryonnaire.

DIMENSIONS

Le rein mesure en moyenne 11,5 centimtres de haut sur 5,5 de large et 2,5 3 centimtres dpaisseur ; le sinus a 7 centimtres de haut sur un peu plus de 3 de largeur.

Vide de sang, il pse 150 grammes chez lhomme et 135 chez la femme. Le rein gauche est gnralement un peu plus volumineux que le droit.

Sur le vivant il est de coloration rouge fonc et de consistance ferme. Il est envelopp par sa capsule propre, lame fibreuse transparente.

DIRECTION

Le rein nest pas parfaitement vertical ; il est un peu oblique en dehors et en arrire, en ce sens que son bord interne est un peu report en avant par la saillie vertbrale double de muscles, tandis que son bord externe recule dans la concavit de la fosse lombale. Dautre part, le rein est un peu oblique en bas et en dehors : les ples suprieurs des deux reins sont
plus proches que les ples infrieurs.

SITUATION

Les reins sont situs de part et dautre de la colonne vertbrale, rpondant la 12e vertbre thoracique et aux deux premires vertbres lombales. Le ple infrieur du rein gauche rpond au bord suprieur du processus costiforme de la 3e vertbre lombale, celui du rein droit rpond plutt au bord infrieur de ce processus costiforme, car le rein droit est
abaiss par la prsence du foie. Ce ple infrieur est encore 4 centimtres au-dessus de la crte iliaque.

Ainsi plac, le rein occupe la loge rnale limite en arrire par la paroi postrieure de labdomen, en dedans par la saillie de la colonne vertbrale, du muscle psoas et des gros vaisseaux, en avant par le pritoine parital postrieur qui la spare des viscres. En hauteur, cette loge va de la 11e cte la crte iliaque.

MOYENS DE FIXIT

Le rein tient dans cette loge surtout par la pression intra-abdominale et la tonicit de la sangle abdominale. Mais en outre il est entour dune loge fibreuse que constitue la capsule fibreuse du rein. Celle-ci demande tre tudie sur deux coupes : sur une coupe horizontale (fig. 406), on voit le tissu cellulaire pri-rnal spaissir en dehors du rein pour former
une lame fibreuse qui se ddouble : un feuillet postrieur passe derrire le rein et va se perdre sur la colonne vertbrale : un feuillet antrieur va se continuer devant les gros vaisseaux avec celui du ct oppos. Chaque feuillet, hauteur du bord interne du rein, dtache une lame qui va se fixer la lvre correspondante du hile.

Sur une coupe sagittale (fig. 408), ces deux feuillets commencent sous le diaphragme, scartent pour contourner le rein (et la surrnale), se rapprochent au-dessous du ple infrieur et y sont unis par des tractus fibreux, mais trop faibles pour soutenir eux seuls le rein, et enfin vont se perdre paralllement dans le fascia iliaca.

Le feuillet rtro-rnal, assez rsistant, est souvent appel fascia de Zuckerkandl.

Le feuillet pr-rnal, plus mince, double la face postrieure du pritoine parital.

En somme, cette loge fibreuse est incapable de maintenir le rein en place, pas plus dailleurs que son pdicule vasculaire qui se laisse facilement allonger.

CAPSULE ADIPEUSE DU REIN

lintrieur de sa loge fibreuse le rein est entour de graisse. Ce corps adipeux prirnal, lieu de formation des phlegmons pri-nphrtiques, a une paisseur maximale en arrire du rein o elle atteint 2 4 centimtres ; elle est au contraire trs mince en avant. Il faut la distinguer du corps adipeux para-rnal situ entre le feuillet rtro-rnal et la paroi postrieure.

RAPPORTS POSTRIEURS

La voie classique dabord chirurgical du rein est la voie postrieure ; nous allons donc revenir sur certains dtails de la paroi postrieure de labdomen.

Il faut dabord envisager deux tages dans cette paroi de la rgion lombale, un tage suprieur et un tage infrieur (fig. 410).

1. Ltage suprieur est ltage dangereux, car il comprend la plvre quil ne faut point blesser. Le ple suprieur du rein remontant jusqu la 11e cte passe devant le diaphragme et, derrire lui, le rcessus costo-diaphragmatique de la plvre. On trouve donc darrire en avant :

a) les ctes, parmi lesquelles il faut noter la 12e avec ses deux modalits : cte longue, oblique, croisant en diagonale la partie moyenne du rein, quelle dpasse en dehors ; cte courte, horizontale, ne dpassant pas le bord externe du rein et rpondant au 1/3 suprieur de lorgane ;

b) la plvre qui a crois la 11e cte 11 centimtres de la ligne mdiane, la 12e 6 centimtres, et atteint la ligne mdiane au niveau du bord infrieur de la 12e vertbre thoracique ; le rcessus est peu prs horizontal ;

c) les fibres du diaphragme nes du ligament arqu mdial et du ligament arqu latral du diaphragme ; l le hiatus costo-lombal met en communication le corps adipeux para-rnal avec le tissu cellulaire sous-pleural.

2. Ltage infrieur est ltage chirurgical. Il est form, de la superficie la profondeur, des plans suivants :

a) fascia du muscle grand dorsal, bord postrieur du muscle oblique externe, trigone lombal (fig. 409) ;

b) muscle ilio-costal lombal, muscle dentel postrieur et infrieur, muscle oblique interne, avec le ttragone lombal (fig. 411) ; remarquer que lpaisseur du muscle ilio-costal lombal rend tout abord chirurgical du rein impossible au travers de lui et quil faut fatalement passer son bord latral, ce qui conduit sur le bord latral du rein ;

c) fascia postrieur du muscle transverse de labdomen avec sa digitation suprieure renforce formant le ligament lombo-costal ; il faut faire deux remarques au sujet de ce ligament (fig. 410) :

il occupe la mme situation que le ligament arqu latral du diaphragme ; mais alors que ce ligament est devant le carr des lombes, le ligament lombo-costal est derrire ;

il sert de repre pour viter la plvre ; on sent bien son relief lors des interventions sur le rein, on peut lentamer pour se donner du jour vers le haut, mais non le sectionner entirement ;

d) muscle carr des lombes (fig. 406 et 408), dont le bord latral, oblique en bas et en dehors, sert de repre pour trouver le rein : le ple infrieur de celui-ci est dans langle entre muscle carr des lombes et 12e cte ;

e) feuillet rtro-rnal ou fascia de Zuckerkandl ; il y a en outre des vaisseaux et des nerfs, le 12e paquet vasculo-nerveux intercostal chemine devant le muscle carr des lombes et traverse le fascia du muscle transverse dans le quadrilatre lombal pour cheminer ensuite entre les muscles oblique interne et transverse de labdomen ; les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal cheminent galement dans le corps adipeux para-rnal : ils ne pntrent le muscle transverse que plus en dehors.

RAPPORTS ANTRIEURS

Un premier point, capital, demande tre prcis, cest la situation des reins vis--vis de la racine du msoclon transverse (fig. 413) : celle-ci oblique en haut et gauche, commence devant le ple infrieur du rein droit et ce ple est habituellement masqu par la zone daccolement de langle colique droit, dautre part la racine passe devant la partie moyenne
du rein gauche, plus ou moins haut selon les cas ; normalement la zone daccolement de langle colique gauche est immdiatement en dehors du rein.

Donc le rein droit est presque entirement supra-msocolique et le rein gauche est mipartie supra et infra-msocolique.

Duodnum et pancras, avec leurs vaisseaux et conduits, masquent galement en partie les reins (fig. 414).

La partie suprieure du duodnum masque lgrement la partie infro-mdiale de la glande surrnale droite ; puis le genu superius et la partie descendante sont accols, par lintermdiaire du fascia de Treitz, devant la moiti interne du rein droit. Le pancras masque entirement les pdicules rnaux ; le pdicule gauche dpasse parfois un peu en bas le corps du pancras. Surtout, le pancras passe devant la portion supra-msocolique du rein gauche et devant la partie infrieure
de la glande surrnale. Cest devant le milieu du rein que se fait la transition entre le corps du pancras accol et la queue mobile. Par lintermdiaire du pancras, le rein entre en rapport avec les vaisseaux splniques, et les lments constituants du tronc porte.

RAPPORTS ANTRIEURS DU REIN ET DE LA GLANDE SUPRA-RNALE DROITS (fig. 415). Le foie recouvre le ple suprieur de ces deux organes, lesquels marquent leur empreinte, la glande supra-rnale (voir p. 335) sur la face postrieure et le rein sur la face infrieure du lobe droit. Le pritoine sinsinue en un rcessus hpato-rnal, entre foie et rein, et peut remonter un peu devant la glande surrnale, mais en gnral celle-ci est au contact direct du foie.

Le duodnum masque une bonne partie du rein.

Le pdicule hpatique monte devant la surrnale, mais en est spar par le foramen piploque et la veine cave.

Si bien quon peut apercevoir la surrnale sous le foie, au-dessus du duodnum, droite du foramen piploque, et le rein en dehors de la portion supra-msocolique du duodnum.

RAPPORTS ANTRIEURS DU REIN ET DE LA GLANDE SURRNALE GAUCHES (fig. 415). Au-dessus du msoclon, les rapports sont constitus par la bourse omentale et ses viscres. La paroi postrieure de la bourse omentale est en effet reprsente par le pancras et ses vaisseaux ; son fond gauche par la rate, laquelle, par lintermdiaire de la grande cavit pritonale, appuie sa face postro-mdiale sur la partie supro-latrale du rein et normalement natteint pas la glande surrnale ; sa face antrieure, enfin, par lestomac qui masque tout et en somme ne rpond, et encore par lintermdiaire de la bourse omentale, qu une petite aire triangulaire du rein limite en dedans par la glande supra-rnale, en bas par le pancras et en dehors par la rate.

Au-dessous du msoclon, le rein gauche rpond au msoclon descendant accol par le fascia rtrocolique gauche et ses vaisseaux, en particulier aux vaisseaux coliques suprieurs gauches. Larc vasculaire de Treitz, constitu par le croisement de lartre colique gauche avec la veine msentrique infrieure, est gnralement en dedans du ple infrieur du rein.

Parfois, le clon descendant est plac et fix devant la partie latrale du rein gauche.

Lintimit des rapports des angles coliques avec les reins explique lintrt de la recherche de la sonorit colique, en saidant au besoin de linsufflation, devant une tumeur souponne dorigine rnale. Elle permet de comprendre aussi la ncessit du dcollement colique lorsquon doit aborder un rein par voie antrieure trans-pritonale ; droite il peut, en
outre, tre utile de dcoller le duodno-pancras.

RAPPORTS MDIAUX (fig. 407)

Le bord mdial du rein rpond de haut en bas : dabord aux gros vaisseaux ( droite, la veine cave infrieure est fort proche et peut tre blesse dans une nphrectomie difficile) ; ensuite aux lments du pdicule rnal ; enfin au segment initial de luretre qui passe mme plutt derrire ce bord mdial du rein.

CONFIGURATION INTRIEURE DU REIN

Une coupe frontale du rein prsente deux parties (fig. 416) : une partie centrale forme par une cavit, le sinus du rein, remplie de graisse, de vaisseaux et de canaux excrteurs, et une partie priphrique en forme de croissant allong, constitue par le tissu rnal.

1. Le sinus du rein communique avec lextrieur par le hile du rein (fig. 417) ; dautre part il se prolonge par deux cornes dans les deux ples suprieur et infrieur du rein. Sur les parois du sinus se trouvent des saillies coniques, les papilles rnales. Entre ces papilles et tout autour delles, le parenchyme du rein prsente des sortes de bourrelets rpondant aux
colonnes rnales. Il y a quatre ou cinq papilles sur chacune des faces antrieure et postrieure du sinus.

2. Le parenchyme rnal montre la coupe des parties plus fonces, stries, qui constituent les pyramides rnales qui forment la zone mdullaire : il y en a deux ranges, une antrieure, une postrieure, et deux pyramides suprieure et infrieure. Chaque pyramide a son sommet rpondant une papille, les pyramides sont souvent multiples, plusieurs pyramides
secondaires convergeant pour former une pyramide primaire.

Le reste du tissu rnal forme la zone corticale, qui comble tout lespace compris entre la base des pyramides et la surface du rein, et dautre part tout lespace compris entre les pyramides : chaque segment interpyramidal de la zone corticale sappelle colonne rnale.

Cette zone corticale doit elle-mme tre subdivise en deux parties dune part les pyramides rnales, dautre part le labyrinthe.

La partie radie du lobule cortical est forme de fines stries sombres, extrmement nombreuses, qui, de la base des pyramides, irradient vers la surface du rein. La partie contourne du lobule cortical qui constitue tout le reste de la zone corticale a un aspect granuleux d lexistence des corpuscules rnaux.

LOBULATION DU REIN. Chaque pyramide rnale, avec la zone de substance corticale qui lentoure et la prolonge jusqu la surface convexe du rein, forme un lobule rnal. Des sillons marquent parfois la sparation entre les diffrents lobes du rein.

CAPSULE DU REIN

Le rein est entour dune capsule fibreuse propre, qui le spare de la graisse prirnale.

La capsule adhre au parenchyme rnal, mais faiblement, alors quau niveau du hile elle se continue dans le sinus et se prolonge sur les vaisseaux et les calices, ce qui la fixe solidement au hile rnal.


Grgoire & Oberlin - Prcis danatomie - 11e dition - Editions EMInter
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