(fig. 495 à 498, 500)

Considérés dans un bassin intact, les deux ligaments larges, 1’un, droit, l’autre gauche, ont l’aspect de deux cloisons transversales qui, avec le corps utérin qui les unit, divisent la cavité pelvienne en deux segments, l’un pré-, l’autre rétro-ligamentaire ; dans leur segment supéro-externe aminci et godronné sont compris l’ampoule et l’infundibulum du tube utérin,
ainsi que l’ovaire.

Mais en réalité un ligament large est bien plus qu’une cloison : une coupe sagittale juxta-utérine le montre triangulaire à base inférieure et dans son aire sont inclus de nombreux organes : vaisseaux et nerfs utérins, reliquats embryonnaires, rendez-vous des ligaments véritables de l’utérus… En outre, la base du ligament large est croisée par l’uretère. D’autre part sa portion supéro-externe contient les annexes et leurs vaisseaux. Aussi le ligament large, qui n’est nullement un ligament de l’utérus, doit-il être considéré comme une région, comme une portion très importante, chirurgicale par excellence, de l’espace sous-péritonéal pelvien de la femme.

CONFIGURATION EXTÉRIEURE

Voici comment se présente un ligament large « étalé » par la manoeuvre indiquée page 371 ; on peut y considérer schématiquement deux faces, l’une antérieure, l’autre postérieure, et quatre bords, supérieur, inférieur, externe et interne (fig. 495, 496).

Le péritoine qui constitue la face antérieure va en dedans tapisser la face antérieure de l’utérus, en dehors se replier sur la partie antérieure de la paroi pelvienne latérale et en bas se porter en avant, puis se recourber en haut pour devenir le péritoine pariétal antérieur. Il est soulevé, mais faiblement, par le ligament rond, tendu de la corne utérine à l’orifice inguinal profond. Ce ligament se constitue ainsi un méso triangulaire à sommet utérin et à base pariétale, dénommé méso funiculaire.

Le péritoine qui constitue la face postérieure va, de façon semblable, en dedans tapisser la face postérieure de l’utérus, en dehors se replier sur la partie postérieure de la paroi pelvienne latérale et revêtir ainsi la fosse ovarique ; en bas il se porte en arrière, puis en haut pour devenir le péritoine pariétal postérieur qui recouvre les vaisseaux iliaques internes et le plexus sacral en dehors du rectum. Il est soulevé, fortement, à sa partie moyenne par l’ovaire et ses deux ligaments propres de l’ovaire et infundibulo-ovarique, constituant le mésovarium.

Le bord médial répond au bord latéral de l’utérus : à son niveau les deux lames du ligament large s’écartent pour envelopper l’utérus.

Le bord latéral ou pariétal répond au contraire à la divergence des deux lames pour se replier sur la paroi pelvienne latérale. Ce bord est à peu près à 2 centimètres en arrière du diamètre transversal du détroit supérieur, un peu en avant de l’artère iliaque interne. Il repose sur le fascia du muscle élévateur de l’anus et sur celui du muscle obturateur interne.
À son extrémité supérieure, il se continue avec le ligament suspenseur de l’ovaire et, à ce niveau, le pédicule vasculo-nerveux externe ovarien pénètre dans le ligament large. Aussi ce bord est-il parfois dénommé hile externe du ligament large (fig. 495).

Le bord supérieur est, sur le ligament étalé, entièrement longé par le tube utérin ; c’est dire qu’il est constitué par le mésosalpinx qui en dedans près de la corne utérine constitue simplement le bord supérieur du ligament large ; il ne prend de la hauteur que plus en dehors.

Le bord inférieur est en réalité une face ; c’est la base du ligament large mesurant dans le sens sagittal 2 à 2,5 cm. Elle est constituée par l’écartement des deux feuillets du ligament ; mais ceux-ci ne se réfléchissent pas au même niveau : le feuillet postérieur est beaucoup plus étendu que l’antérieur, il descend donc plus bas ; le récessus rétro-ligamentaire est plus profond que le pré-ligamentaire, de même que l’excavation recto-utérine est plus profonde que l’excavation vésico-utérine. La base du ligament large représente son hile capital, ou hile inférieur, par où pénètrent les vaisseaux et nerfs utérins et vaginaux, et que croise l’uretère.

Dans le ligament large ainsi constitué, il faut distinguer deux segments bien différents par leur structure, leurs rapports, leur pathologie ; une coupe sagittale assez externe en donne un premier aperçu (fig. 498 a) : la partie supérieure comprend les trois mésos constituant trois minces mésos au tube utérin (mésosalpinx), à l’ovaire (mésovarium) et au ligament rond (méso funiculaire) ; la partie inférieure va en s’évasant, selon l’écartement déjà signalé entre les deux feuillets du ligament large : c’est la base du ligament large. Des coupes sagittales en série montrent que la zone des mésos occupe la partie supéro-externe et la base occupe la partie inféro-interne.

Or la zone des mésos est mince, supéro-externe, juxta-pariétale, en grande partie pelotonnée contre la paroi pelvienne latérale lorsque les organes sont en place. Cette zone est la zone des annexes, c’est la région des salpingites, celle qu’on enlève quand on enlève les annexes, celle qui est irriguée par l’artère ovarique et la terminaison de l’artère utérine. La base du ligament large, au contraire, appartient à l’utérus et participe de sa pathologie : c’est le paramètre rempli par les vaisseaux utérins, les lymphatiques, les nerfs, croisé par l’uretère et occupé par le croisement des moyens de fixité du col utérin. C’est la zone des périmétrites, des infiltrations inflammatoires streptococciques, des propagations néoplasiques. Elle a la même orientation que l’utérus, c’est la zone où travaille le chirurgien au cours d’une hystérectomie.

La limite entre les deux zones se conçoit fort bien quand on regarde un ligament large, mais est difficile à préciser anatomiquement : elle répond sensiblement à la diagonale allant de la corne utérine à l’insertion pariétale du muscle élévateur de l’anus.

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© Grégoire & Oberlin - Précis d’anatomie - 11e édition - Editions EMInter
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