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Précis d'anatomie

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Ligaments larges

(fig. 495 498, 500)

Considrs dans un bassin intact, les deux ligaments larges, 1un, droit, lautre gauche, ont laspect de deux cloisons transversales qui, avec le corps utrin qui les unit, divisent la cavit pelvienne en deux segments, lun pr-, lautre rtro-ligamentaire ; dans leur segment supro-externe aminci et godronn sont compris lampoule et linfundibulum du tube utrin,
ainsi que lovaire.

Mais en ralit un ligament large est bien plus quune cloison : une coupe sagittale juxta-utrine le montre triangulaire base infrieure et dans son aire sont inclus de nombreux organes : vaisseaux et nerfs utrins, reliquats embryonnaires, rendez-vous des ligaments vritables de lutrus En outre, la base du ligament large est croise par luretre. Dautre part sa portion supro-externe contient les annexes et leurs vaisseaux. Aussi le ligament large, qui nest nullement un ligament de lutrus, doit-il tre considr comme une rgion, comme une portion trs importante, chirurgicale par excellence, de lespace sous-pritonal pelvien de la femme.

CONFIGURATION EXTRIEURE

Voici comment se prsente un ligament large tal par la manoeuvre indique page 371 ; on peut y considrer schmatiquement deux faces, lune antrieure, lautre postrieure, et quatre bords, suprieur, infrieur, externe et interne (fig. 495, 496).

Le pritoine qui constitue la face antrieure va en dedans tapisser la face antrieure de lutrus, en dehors se replier sur la partie antrieure de la paroi pelvienne latrale et en bas se porter en avant, puis se recourber en haut pour devenir le pritoine parital antrieur. Il est soulev, mais faiblement, par le ligament rond, tendu de la corne utrine lorifice inguinal profond. Ce ligament se constitue ainsi un mso triangulaire sommet utrin et base paritale, dnomm mso funiculaire.

Le pritoine qui constitue la face postrieure va, de faon semblable, en dedans tapisser la face postrieure de lutrus, en dehors se replier sur la partie postrieure de la paroi pelvienne latrale et revtir ainsi la fosse ovarique ; en bas il se porte en arrire, puis en haut pour devenir le pritoine parital postrieur qui recouvre les vaisseaux iliaques internes et le plexus sacral en dehors du rectum. Il est soulev, fortement, sa partie moyenne par lovaire et ses deux ligaments propres de lovaire et infundibulo-ovarique, constituant le msovarium.

Le bord mdial rpond au bord latral de lutrus : son niveau les deux lames du ligament large scartent pour envelopper lutrus.

Le bord latral ou parital rpond au contraire la divergence des deux lames pour se replier sur la paroi pelvienne latrale. Ce bord est peu prs 2 centimtres en arrire du diamtre transversal du dtroit suprieur, un peu en avant de lartre iliaque interne. Il repose sur le fascia du muscle lvateur de lanus et sur celui du muscle obturateur interne.
son extrmit suprieure, il se continue avec le ligament suspenseur de lovaire et, ce niveau, le pdicule vasculo-nerveux externe ovarien pntre dans le ligament large. Aussi ce bord est-il parfois dnomm hile externe du ligament large (fig. 495).

Le bord suprieur est, sur le ligament tal, entirement long par le tube utrin ; cest dire quil est constitu par le msosalpinx qui en dedans prs de la corne utrine constitue simplement le bord suprieur du ligament large ; il ne prend de la hauteur que plus en dehors.

Le bord infrieur est en ralit une face ; cest la base du ligament large mesurant dans le sens sagittal 2 2,5 cm. Elle est constitue par lcartement des deux feuillets du ligament ; mais ceux-ci ne se rflchissent pas au mme niveau : le feuillet postrieur est beaucoup plus tendu que lantrieur, il descend donc plus bas ; le rcessus rtro-ligamentaire est plus profond que le pr-ligamentaire, de mme que lexcavation recto-utrine est plus profonde que lexcavation vsico-utrine. La base du ligament large reprsente son hile capital, ou hile infrieur, par o pntrent les vaisseaux et nerfs utrins et vaginaux, et que croise luretre.

Dans le ligament large ainsi constitu, il faut distinguer deux segments bien diffrents par leur structure, leurs rapports, leur pathologie ; une coupe sagittale assez externe en donne un premier aperu (fig. 498 a) : la partie suprieure comprend les trois msos constituant trois minces msos au tube utrin (msosalpinx), lovaire (msovarium) et au ligament rond (mso funiculaire) ; la partie infrieure va en svasant, selon lcartement dj signal entre les deux feuillets du ligament large : cest la base du ligament large. Des coupes sagittales en srie montrent que la zone des msos occupe la partie supro-externe et la base occupe la partie infro-interne.

Or la zone des msos est mince, supro-externe, juxta-paritale, en grande partie pelotonne contre la paroi pelvienne latrale lorsque les organes sont en place. Cette zone est la zone des annexes, cest la rgion des salpingites, celle quon enlve quand on enlve les annexes, celle qui est irrigue par lartre ovarique et la terminaison de lartre utrine. La base du ligament large, au contraire, appartient lutrus et participe de sa pathologie : cest le paramtre rempli par les vaisseaux utrins, les lymphatiques, les nerfs, crois par luretre et occup par le croisement des moyens de fixit du col utrin. Cest la zone des primtrites, des infiltrations inflammatoires streptococciques, des propagations noplasiques. Elle a la mme orientation que lutrus, cest la zone o travaille le chirurgien au cours dune hystrectomie.

La limite entre les deux zones se conoit fort bien quand on regarde un ligament large, mais est difficile prciser anatomiquement : elle rpond sensiblement la diagonale allant de la corne utrine linsertion paritale du muscle lvateur de lanus.

Grgoire & Oberlin - Prcis danatomie - 11e dition - Editions EMInter
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