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2006-09-20
Dictionnaire médical

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Cancer du sein

Le cancer du sein est un cancer se développant à partir des unités qui produisent le lait, les unités ducto-lobulaires du sein, essentiellement chez la femme (rappelons que l'homme possède lui aussi un sein atrophié). Le cancer du sein est une tumeur maligne qui touche la glande mammaire. Les cellules malignes se multiplient de manière désordonnée jusqu'à créer une tumeur qui s'attaque aux tissus sains avoisinants. Cette tumeur peut propager des cellules cancéreuses dans tout l'organisme : on dit alors qu'elle « métastase ».

Épidémiologie

Le risque augmente de façon significative avec l'âge entre 30 et 60 ans ; il est homogène entre 60 et 80 ans ; l'âge moyen du diagnostic est à 61 ans. Il atteint donc souvent des femmes « jeunes et actives. »

Il existe certains facteurs génétiques prédisposants, ainsi que des facteurs hormonaux.

Le cancer du sein en France

- Le cancer du sein a provoqué environ 11 000 morts en 1997, soit 17,8 décès pour 100 000 habitants et 7,5 % des décès par cancer.
- En l'an 2000, on a diagnostiqué 41 485 nouveaux cancers du sein en France.
- C'est la première cause de mortalité parmi les cancers gynécologiques des femmes dans les pays développés.
- Moins de 10% des cancers du sein surviennent avant 40 ans, 25% surviennent avant 50 ans, près de la moitié avant 65 ans.
- Le cancer du sein touche en moyenne une femme sur onze.
- En France, presque 10% des femmes développent un cancer du sein. 75% des nouveaux cas dépistés sont des femmes de plus de 50 ans et ce nombre est en augmentation constante : 35 000 en 1995, 42 000 en 2001.

Dans le monde

En 2002, on a évalué prés de 1,1 million de nouveaux cas, avec plus de 400 000 décès dûs au cancer du sein. Près de quatre millions de femmes sont porteuses d'un cancer du sein (Boyle et Ferley, 2004). La mortalité décroît sensiblement depuis les années 90 dans les pays développés. Elle continue à croître dans les autres pays.

Les facteurs de risque

Il s'agit essentiellement d'un cancer de la femme. Il est rare chez l'homme (moins d'un cancer du sein sur 100) mais est plus grave, le diagnostic étant souvent plus tardif.

Cancers du sein à prédispositions génétiques

5 à 10 % des cancers du sein diagnostiqués chaque année en France sont des cancers du sein à prédispositions génétiques, soit entre 2000 et 4000 personnes chaque année et responsable de 550 à 1000 décès.

Caractéristiques

Le plus souvent ce type de cancer du sein apparaît chez une femme sans problème de santé particulier. Très rarement la femme est porteuse d'une maladie génétique connue. Rappelons cependant que le cancer du sein atteint certains hommes, mais ces cas sont assez rares.

- Plusieurs signes peuvent faire penser à un cancer du sein à prédisposition génétique
- Âge jeune de la patiente (moyenne de 43 ans au lieu de 60 ans dans les formes non transmissibles) ;
- Plusieurs cas dans la famille ;
- Cancer survenant au niveau des deux seins de manière successive ou simultanée ;
- Apparition d'un deuxième cancer au niveau de l'ovaire;
- Type histologique médullaire du cancer.

Mode de transmission

Le mode de transmission est de type autosomique dominant ; il s'agit de la transmission d'un gène anormal dit « muté ». La présence d'une seule mutation du gène expose cette femme à un risque de 80% d'avoir un cancer de sein au lieu de 10% en l'absence de mutation.

Le risque encouru par les femmes d'une famille où existe un gène anormal dépend du fait qu'elles en ont ou non hérité. Si elles n'ont pas le gène, leur risque est le même que celui des autres femmes, alors que si elles ont hérité du gène, elles auront entre 70% à 80% de risque d'avoir effectivement le cancer du sein.

Le problème est semblable pour les risques de cancer des ovaires ou du côlon. Dans certaines familles on peut observer l'ensemble de ces cancers chez les femmes en ligne directe (grand-mère, mère, fille) ou chez des parentes proches (tante, sœur, cousine germaine). Ces cancers surviennent en règle générale dans la première partie de leur vie.

Un examen génétique peut alors apporter la preuve de ce risque très élevé, et toutes les parentes doivent faire l'objet d'une surveillance suivie. Cependant, les tests de recherche d'un gène muté ne peuvent apporter de certitude que s'ils sont positifs.

Cet acte très spécialisé ne doit être demandé que pour les familles dont les femmes présentent vraisemblablement une hérédité génétique mis en évidence par une consultation d'oncogénétique qui établira l'arbre généalogique de cette famille.

Gènes en cause

Deux gènes sont identifiées:

- BRCA1 sur le chromosome 17. Plus de 500 mutations ou variations de séquence ont déjà été décrites.
- BRCA2 sur le chromosome 13. Plus de 100 mutations différentes ont été dénombrées.

Seule une partie des mutations de ces gènes accroissent le facteur de risque de cancer.
Les mutations du BRCA2(1 femme sur 1460) sont retrouvées plus fréquemment que les mutations du BRCA1(1 femme sur 1960).
Ces mutations entraînent, outre le sur risque de cancer du sein, un sur risque de cancer de l'ovaire.
Les mutations du BRCA1 entraîne un cancer du sein plus grave que les mutations du BRCA2

Conseil génétique

Toute femme peut, si elle le désire, bénéficier d'une consultation génétique dont l'objectif est de déterminer le risque de cancer héréditaire. Si le risque de prédisposition génétique est supérieur à 25 % on propose à ces patientes un diagnostic moléculaire. Cette recherche moléculaire est particulièrement prédictive si on connaît la mutation chez un parent déjà atteint d'un cancer du sein à prédisposition génétique.

Surveillance des femmes à risque élevé

Les femmes à risque de prédisposition génétique ou porteuses d'une mutation, sont suivies par surveillance clinique tous les 6 mois dès l'âge de 20 ans et par mammographie dès l'âge de 30 ans.

Non-fécondité ou fécondité tardive

Les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, ou qui ont eu leur première grossesse tardivement (après 30 ans) ont un risque sensiblement augmenté de développer un cancer du sein, par rapport à celles ayant eu au moins un enfant avant 30 ans.

Irradiations du thorax

Ce risque est aujourd'hui en voie de disparition et devient exceptionnel, cependant il avait été mis en évidence chez des femmes ayant subi de nombreuses radioscopies à l'époque où la tuberculose pulmonaire était très répandue.

Ce risque avait aussi été retrouvé chez des japonaises qui avaient été irradiées à des doses non mortelles lors des explosions nucléaires d'Hiroshima et de Nagasaki.

L'histoire doit nous sensibiliser à être aujourd'hui très vigilant vis-à-vis de toute irradiation, médicale ou non, inutile.

Mastopathies

C'est un terme peu précis désignant toute maladie du sein. On le réserve en général à des anomalies bénignes qui peuvent prêter à confusion avec une tumeur et pour cela justifient un prélèvement (biopsie) permettant de les identifier précisément. Certaines peuvent favoriser un cancer ultérieur et justifient une surveillance régulière.

Obésité ou alimentation déséquilibrée

Plus la quantité de calories absorbées augmente, et plus le risque de cancer augmente aussi.

Après la ménopause, une consommation moyenne journalière de 1/2 à 1 litre de vin, accompagnée d'une faible consommation de fruits et de légumes, sont susceptibles de multiplier le risque de cancer par 1,5 à 2.

Dépistage

Il est possible de détecter un cancer du sein, lorsqu'il est encore de très petite taille (moins d'un centimètre de diamètre) grâce à la mammographie réalisée dans le cadre d'un suivi régulier. Cette surveillance, va permettre d'accroître les chances de guérison, tout en bénéficiant de traitements moins lourds et moins traumatisants que la chimiothérapie et la chirurgie "mutilante" ou l'ablation. Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins. Il est aujourd’hui la principale cause de mortalité par cancer chez la femme.

Un cancer du sein détecté tôt est généralement plus facile à traiter et l’on observe moins de risques de séquelles, aussi un suivi régulier de la santé de ses seins augmente-t-il les chances de guérison. Des expériences européennes ont montré qu’une mammographie pratiquée tous les deux ans permet de réduire de l'ordre de 30% la mortalité liée au cancer des femmes de 50 à 69 ans (2).

Entre 50 et 74 ans, âge où les femmes sont les plus exposées à ce type de cancer, il est donc conseillé de faire une mammographie tous les deux ans, examen de dépistage efficace.

L'objectif du dépistage organisé du cancer du sein est de réduire la mortalité par cancer du sein.

Une étude suédoise réalisée entre 1976 et 1986 — portant sur 42 283 femmes âgées de 45 à 69 ans divisées en deux groupes — avait prouvé qu'il était possible de réduire la mortalité de 30% en soumettant les femmes de 50 à 74 ans à une mammographie systématique. La mammographie permet de mettre en évidence un cancer sans signe extérieur de présence et permet de réduire la mortalité chez les femmes qui suivent un traitement précoce.

En France, les programmes de dépistage organisé du cancer du sein proposent à toutes les femmes, à partir de la cinquantaine et jusqu'à 74 ans, un examen mammographique gratuit tous les deux ans. Cet examen peut être prescrit par le médecin généraliste ou le gynécologue. Il doit être réalisé par un radiologue accrédité, membre du réseau spécialisé
dans le dépistage mis en place au niveau des départements.

Controverses sur le dépistage

Avant la ménopause, le dépistage systématique n'a pas fait les preuves de son efficacité car les anomalies suspectes minimes sont difficiles, et les inconvénients paraissent supérieurs aux avantages, exceptés pour les femmes à risques.

D'autre part, selon une étude suédoise, publiée début 2006, le dépistage systématique du cancer du sein conduirait à un surdiagnostic et à des traitements inutiles ou qui auraient pu attendre, ce qui serait le cas dans à peu près 10% des cas. L'étude a consisté à mesurer en 2001 le taux de cancer du sein chez les femmes ayant participé à l'essai entre 1976 et 1986 et qui n'ont pas poursuivi de dépistage après leur 74 ans — limite d'âge définie par le programme — et à le comparer au groupe témoin. Cette étude révèle qu'on observe 10% de cancer du sein en plus parmi les femmes ayant bénéficié du dépistage systématique, alors que vingt-cinq ans après le début de l'essai, le taux global de cancer du sein aurait du être similaire dans les deux groupes — le taux de décès en 2001 des femmes de plus de 80 ans étant similaire dans les taux groupes (60%).

Plusieurs hypothèses, sont déjà avancées : erreur de diagnostic ou existence de cancers à évolution lente qui ne deviennent pas symptomatiques dans le cadre d'une espérance de vie normale. Selon le commentaire de l'étude, fait par les professeurs Henri Moller et Elisabeth Davies : « Le risque d'avoir un cancer du sein pour une femme est de 8% au cours de sa vie; le risque de mourir d'un cancer du sein est de 2,5%. Le dépistage de 250 femmes permet d'empêcher un décès par cancer du sein mais peut aussi conduire à surdiagnostiquer 2 cancers (...) La femme dont le décès est évité prend tout le bénéfice du dépistage, alors que les deux femmes surdiagnostiquées paient une partie de son prix, en devenant abusivement des malades atteintes de cancer et sous traitement. Mais nous n'avons pas les moyens de prédire qui sont ces trois femmes. »

Cependant, selon le département des maladies chroniques de l'Institut français de veille sanitaire, ces analyses devraient à l'avenir permettre de rendre le dépistage encore plus performant avec comme but d'identifier les cancers qui vont évoluer de ceux qui vont rester latents, mais sans remettre en cause le bénéfice du dépistage lui-même.

Diagnostic - detecter et confimer la maladie

Clinique

La palpation du sein fait partie de l'examen gynécologique annuel que devrait faire pratiquer toute femme dès le début de l'activité sexuelle. En raison de leur situation anatomique, les seins sont faciles à palper, d'autant plus lorsqu'ils sont de volume moyen ou petit.

Lors de la palpation, la suspicion se fait à partir de la découverte d'un nodule, que l'on peut détecter par palpation à partir de 1 cm de diamètre environ. L'irrégularité peut ne pas être douloureuse, mais toute anomalie récente doit particulièrement attirer l'attention de la patiente et de son médecin.

Parmi les irrégularités, que la patiente peut surveiller d'elle-même :

- une fossette ou une ride creusant la surface du sein avec un aspect « peau d'orange » ;
- une déformation du mamelon, le rétractant vers l'intérieur ;
- un aspect eczémateux du mamelon qui devient rouge, croûteux ou érodé ;
- un écoulement mamelonaire, surtout s'il est sanglant ou noirâtre.

La constatation de l'un de ces signes doit amener à une consultation médicale très rapidement. Cependant, seul le médecin pourra juger des examens complémentaires nécessaires, car tous ces signes ne se rencontrent pas seulement dans le cas des cancers. Un nodule peut être de nature bénigne :

lorsqu'il est de consistance solide, il peut s'agir d'un adénofibrome qui s'est développé dans la glande mammaire ;
lorsqu'il est de nature liquidienne, il peut s'agir d'un kyste.

Mammographie

Le médecin peut décider de faire confirmer son premier diagnostic par une mammographie. L'échographie est un examen complémentaire qui peut aider à localiser l'anomalie pour faciliter un prélèvement ou reconnaître s'il s'agit d'un kyste liquidien, mais elle ne peut jamais remplacer la mammographie. La mammographie, pratiquée régulièrement et dans le cadre des programmes de dépistage, permet de diagnostiquer la maladie à un stade suffisamment précoce pour que le traitement soit le plus conservateur possible et en même temps efficace.

Confirmation du diagnostic

Si l'ensemble des examens ne permet toujours pas de s'assurer d'un bon diagnostic et si des doutes persistent, il est alors nécessaire d'envisager un prélèvement réalisé le plus souvent par une grosse aiguille (trocart) sous anesthésie locale sans hospitalisation. Le prélèvement, ou biopsie, est souvent realisé sous guide d'échographie ou de radiologie; on parle alors de biopsie échoguidée et biopsie stéréotaxique du sein.Le diagnostic de certitude se fera par l'étude anatomo-pathologique de l'échantillon prélevé.

Différents types de cancer du sein

L'étude anatomopathologique montre l'existence de différents types de cancer du sein. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, le tableau ci-dessous montre la classification histologique des cancers du sein utilisée dans tous les centres anticancéreux.

Il existe comme pour toute tumeur épithéliale des cancers in situ. La variété la plus fréquente de cancer du sein est celle du type canalaire

Classification histologique des carcinomes mammaires de l’OMS

Tumeurs épithéliales non infiltrantes
- Carcinome canalaire in situ (intracanalaire) (CCIS)
- Carcinome lobulaire in situ (CLIS)

Tumeurs épithéliales infiltrantes
- Carcinome canalaire infiltrant SAI (sans autre indication)
- Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire prédominante
- Carcinome lobulaire infiltrant
- Carcinome mucineux (colloide)
- Carcinome médullaire
- Carcinome papillaire
- Carcinome tubuleux
- Carcinome adénoïde kystique
- Carcinome sécrétant juvénile
- Carcinome apocrine
- Carcinome métaplasique de type épidermoïde
- Carcinome métaplasique de type à cellules fusiformes
- Carcinome métaplasique de type chondroïde et osseux
- Carcinome métaplasique de type mixte
- Maladie de Paget du mamelon

Bilan d'extension

La recherche de métastases est fondamentale dans la stratégie du traitement du cancer du sein. Mais malgré les nombreuses études réalisées ou la connaissance appronfondie de certaines explorations, il n'existe actuellement aucune stratégie validée de recherche systématique de métastase dans le cancer du sein. La recherche de métastase se fera uniquement en fonction de l'age de la patiente, de l'interrogatoire et de l'examen clinique :

- Taille de la tumeur
- Mobilité de la tumeur par rapport au muscle
- Caractère inflammatoire de la tumeur
- Présence de ganglions suspects à l'examen clinique du creux axillaire ou sus claviculaire

Quels sont les traitements les plus courants ?

Comme pour tous les cancers, il repose idéalement sur l'ablation chirurgicale de la tumeur, qui permet dans le même temps d'en faire le diagnostic de certitude. Le problème suivant est de faire le bilan d'extension : présence ou non de ganglions atteints, présence ou absence de métastase.

Cependant la mutilation mammaire correspond aussi en général pour les femmes à une mutilation psychologique et sociale, les seins étant un des symboles de la féminité parmi les plus forts. Certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc de leur personnalité.

Il existe aussi d'autres traitements comme la chimiothérapie, la radiothérapie et l'hormonothérapie, qui dans certains cas peuvent être utilisés pour obtenir une diminution de la tumeur en préalable d'une opération chirurgicale. L'efficacité et les risques de chaque type de traitement dépendent du type du cancer, de son extension et du terrain.

Chirurgie

Ablation de la tumeur

Dans les cas où la tumeur est prise en charge suffisamment tôt, une chirurgie minime (chirurgie conservatrice) est possible. Parfois il faut enlever la totalité du sein. Une chirurgie reconstructrice peut être faite dans le même temps ou secondairement.

Curage axillaire

Cette technique consiste en l'ablation des ganglions se situant dans le creux axillaire (au niveau de l'aisselle). Cette opération a de nombreux effets secondaires du fait que cette ablation déstabilise le réseau lymphatique, pouvant conduire à l'apparition d'un lymphœdème (gros bras). C'est dans le but de diminuer ces effets secondaires que la technique du ganglion sentinelle a été mise en place.

Technique du ganglion sentinelle

Le ganglion sentinelle est le premier ganglion recevant le drainage lymphatique d’une tumeur.

La technique du ganglion sentinelle a pour objectif l'identification de ce ganglion par injection d’un colorant et/ou d’un colloïde radioactif, et son exérèse pour réaliser une étude anatomopathologique. Dans la prise en charge du cancer du sein, son intérêt est d’éviter un curage axillaire (exérèse de la quasi-totalité des ganglions de la région qui engendre des séquelles non négligeables) chez les patientes qui n'ont pas d'atteinte ganglionnaire. Ceci pourrait concerner jusqu’à 70 % des patientes présentant une tumeur de moins de 3 cm. Cette technique permet de focaliser l’analyse histopathologique sur un petit nombre de ganglions.

Dans le contexte du dépistage généralisé du cancer du sein, les tumeurs de petite taille avec un risque d'envahissement ganglionnaire faible
vont être diagnostiquées plus fréquemment. La technique du ganglion sentinelle s’adressera donc particulièrement à ces patientes. Elle est considérée aujourd’hui comme validée. De nombreuses équipes américaines et françaises l’utilisent déjà et les publications sur ce sujet sont très nombreuses.

Radiothérapie

La radiothérapie réduit la mortalité par cancer du sein mais elle exige une technique irréprochable afin de réduire l'irradiation des tissus sains pouvant entraîner une surmortalité par pathologie cardio-vasculaire.

- En cas de chirurgie conservatrice, une radiothérapie doit toujours être réalisée car elle diminue significativement le risque de récidive locale. La radiothérapie sera d'autant plus importante que la femme est jeune.
- En cas d'ablation totale du sein, la radiothérapie est indiquée, dans certains cas, pour diminuer le risque de récidive locale.
- L'irradiation des chaînes ganglionnaires est fonction de la localisation de la tumeur et du résultat de l'examen anatomo-pathologique des ganglions.

Chimiothérapie

La chimiothérapie consiste à administrer des médicaments anti-cancéreux en perfusion intraveineuse, à une intervale fixe, en général toutes les 3 semaines. Le nombre de cures de chimiothérapie adjuvante (chimiotherapie realisée après la chirurgie) pour le cancer du sein est entre 4 et 6.

En cas de tumeur avancée ou inflammatoire, il est parfois nécessaire de débuter le traitement par une chimiothérapie (chimiothérapie néo-adjuvante) pour diminuer la taille tumorale et permettre éventellement une chirurgie conservatrice.

Ses inconvénients : fatigue générale, nausées et vomissements, chute temporaire des cheveux. Cependant ils varient en fonction des produits utilisés et sont de mieux en mieux maîtrisés.

Parmi les différents produits utilisés, certains ont réellement fait leur preuve dans le cadre du traitement adjuvant du cancer du sein et constituent un protocole de référence, mais avec le temps d'autres produits arrivent sur le marché et font l'objet d'études.

Hormonothérapie

Elle repose sur l'utilisation des anti-estrogènes dont le plus utilisé est le tamoxifène.

L'utilisation du tamoxifène est bénéfique s'il existe des récepteurs aux estrogènes au niveau de la tumeur quel que soit l'âge de la patiente. La durée optimale d’application de l’hormonothérapie adjuvante par tamoxifène est de 5 ans à la dose de 20 mg/j. Une castration (chirurgicale ou par radiothérapie) de la femme est parfois nécessaire si la patiente n'est pas ménopausée. Cette technique de castration est de moins en moins utilisée et est remplacée par une castration médicamenteuse.

Depuis 2004, des nouvelles molécules peuvent être proposées aux femmes ménopausées. Ce sont les inhibiteurs de l'aromatase. Les deux molécules les plus évaluées sont l'anastrozole et le letrozole. Leur profil de toxicité est différent du tamoxifène. L'administration de ces 2 molécules permet de réduire les rechutes après chirurgie du cancer du sein.

Surveillance d'une femme opérée d'un cancer du sein

Après le traitement initial, il est indispensable que la patiente soit suivie régulièrement.

La multiplication des examens n'est pas nécessaire, mais la mammographie annuelle devient indispensable, surtout en cas de chirurgie conservatrice. Selon le cas, elle pourra être associée à d'autres examens complémentaires définis en fonction de chaque cas.

Même un cancer du sein traité d'une façon optimale peut récidiver localement ou à distance (métastase). La récidive peut survenir des années après le traitement initial, d'où l'intérêt de maintenir la surveillance.

Effets psychologies d'un cancer du sein

Les cancers

Apprendre qu'on a un cancer est très difficile à assumer, tant cette nouvelle a longtemps été considérée comme celle d'une mort imminente. Par ailleurs l'hospitalisation, l'opération chirurgicale et les traitements adjuvants changent profondément la vie du malade. Il est donc essentiel d'apporter aux malades un soutien psychologique adapté.

En France, l'association de Psycho-oncologie étudie comment aider au mieux les cancéreux, ce qui passe en général par la participation à des groupes de patients qui vivent les mêmes épreuves.

Le cancer du sein

Les traitements du cancer du sein étant de plus en plus efficaces et médiatisés en tant que tel, les effets psychologiques sur les patientes sont souvent moins lourds qu'auparavant.

Cependant les cancers du sein diagnostiqués tardivement sont souvent très mutilants. Cette mutilation mammaire correspond en général pour les femmes à une mutilation psychologique et sociale. Les seins étant un des symboles de la féminité parmi les plus forts. Certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc de leur personnalité.

Dans ce cadre, la chirurgie réparatice est conseillée en liaison avec une prise en charge psychologique.

Mis à jour le 2006-09-20
Source: © Copyright InformationHospitaliere.com - Source: InformationHospitaliere.com - wikipedia.org


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