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2006-09-20
Dictionnaire médical

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Psychose

Les psychoses sont un ensemble de psychopathologies caractérisées par l'existence d'« épisodes psychotiques ». Au niveau des manifestations, l'épisode psychotique se traduit par une altération du « sens de la réalité » : idées délirantes, hallucinations. Celui-ci, de durée variable, peut-être transitoire (plus d'un jour, moins d'un mois, hors traitement) (exemple : épisode psychotique bref) ou prolongé. L'anosognosie, c'est-à-dire l'absence de conscience de l'état pathologique lors de l'épisode psychotique, est la règle.

Le terme psychose a été repris par de nombreux auteurs, courants théoriques, dans des acceptions parfois radicalement différentes, parfois partiellement partagées. Il s'agit d'un terme générique dont il est difficile de donner une définition précise sans envisager l'ensemble des acceptions les plus courantes et les classifications qui leur correspondent.

Actuellement, la psychose n'est pas considérée comme un diagnostic en soi, mais comme un état associé à certaines pathologies psychiatriques.

La psychose doit par ailleurs être distinguée des déliriums et des démences.

Classifications

Le DSM-4-TR groupe les psychoses principalement sous le titre "schizophrénies et autres troubles psychotiques" et en partie dans les troubles de l'humeur. On y retrouve la schizophrénie et les troubles schizophréniformes, le trouble bipolaire, les troubles délirants (anciennement, délires chroniques paranoïaques), les "troubles psychotiques brefs" (anciennement considérés comme des bouffées délirantes aïgues sans évolution vers une pathologie chronique), les "troubles psychotiques dûs à…" (toxiques, affection médicale générale) et enfin les troubles psychotiques non-spécifiés, au sein desquels on retrouve notamment certaines formes de psychose puerpérale.

L'épisode psychotique est actuellement considéré comme un dysfonctionnement du système dopaminergique ascendant diffus (voir hypothèse dopaminergique des psychoses). Dans ce sens, la schizophrénie (1,2 % de la population) et la maladie bipolaire, ainsi que leurs formes de transition (troubles schizo-affectifs), représentent les formes les plus répandues de psychoses. Il est difficile pour l'instant d'inclure sur des critères neurobiologiques d'autres pathologies moins étudiées mais comprenant également des épisodes d'altération du sens de la réalité dans le terme "psychose".

Certains, s'inspirant de nosographies alternatives (autres que celles servant de référence internationale : DSM-4-TR, CIM-10), considèrent le terme de psychose dans une acception différente ; soit descriptif d'un groupe de maladie comprenant schizophrénie, psychose maniaco-dépressive (actuellement maladie bipolaire), délires chroniques paranoïaques, psychose puerpérale, paraphrénie et psychose hallucinatoire chronique (trois entités dont l'existence est discutée). La nosographie dérivée des théories psychanalytiques considère qu'un groupe de "structure" "psychotique" de personnalité, définit par opposition aux névroses et du fait de mécanismes psychopathologiques hypothétiques partagés, serait à l'origine des symptômes de ces pathologies. Dans cette perspective, l'autisme est considérée comme une « psychose infantile ».

Ces nosographies alternatives (c'est à dire, pour rappel, en désaccord avec le DSM-4-TR), qui sont encore couramment utilisées en France, sont minoritaires dans le reste du monde (l'Argentine et la Belgique francophone mises à part). Elles représentent un regard davantage clinique que statistique et ne cherchent pas forcement à valider ces diagnostics à travers une recherche "scientifique". On notera que, dans les pays précités, le débat sur la pertinence de l'application de critères issus des sciences (dites) exactes au champ des sciences (dites) humaines reste vivace.

Certains recherches et auteurs mettent en avant des facteurs génétiques, comme le montre une étude entre les enfants biologiques et adoptés de familles comportant un parent ayant eu des antécédents psychotiques. Cependant, il est indispensable de pondérer ces assertions : il faut faire la part relative à l'environnement et à l'hérédité dans la détermination de la maladie. C'est pourquoi ces maladies sont dites "multifactorielles", ie. dépendantes de composantes génétiques, développementales et environementales. C'est le modèle "bio-psycho-social" de la psychose ou modèle dit "vulnérabilité-stress". Ce modèle a été introduit pour décrire la schizophrénie et c'est pour cette pathologie qu'il est actuellement le mieux validé.

Expérience psychotique

Hallucination

Les hallucinations sont définies comme des perceptions en l'absence de stimuli externe. Elles doivent être distinguées des illusions, qui résultent de perceptions altérées de stimuli externe existant, et des hallucinoses, qui sont des perceptions en l'absence de stimuli externe mais avec conservation de la conscience de la nature endogène de la perception.

Celles-ci peuvent affecter toutes les modalitées sensorielles (vision, audition, olfaction, goût, toucher) et peuvent aller de sensation simple relativement simple (sonneries de téléphones, bruits de portes) jusqu'à des expériences complexes durant lesquelles les patients pensent interagir avec des images formées qui s'adressent à eux, qui éventuellement les télécommandent, ou des expériences de vol de pensées, de télépathie...

Une forme particulièrement classique d'hallucination est la perception d'une ou plusieurs voix hallucinées, qui s'adressent au patient ou parlent de lui, sous la forme de phrases plus ou moins longues. L'expérience est d'autant plus perturbante et source de détresse pour le patient que le contenu des hallucinations est fréquemment négatif et qu'il peut être composé d'ordres que le patient se voit contraint d'exécuter. Dans de rares cas, l'expérience hallucinatoire peut être considérée par le patient comme agréable car peu envahissante, n'interférant pas avec son comportement, de contenu positif ou de contenu mystique...

Enfin, certaines hallucinations peuvent se présenter dans le fonctionnement normal du sujet, c'est le cas des hallucinations hypnagogiques, qui apparaissent à l'endormissement, ou au réveil, et qui sont décrites comme le reste imagé ou auditif d'un rêve commencé ou pas terminé.

Idées délirantes

Les idées délirantes peuvent avoir des thèmes variés : persécution, mystique/messianique, grandeur, filiation, érotomanie... Leur émergence correspond à des mécanismes également variables : interprétation, intuition... Celles-ci reflètent fréquemment le contenu du système de croyance du patient et sont d'appartenance socio-culturelle. Enfin, un aspect important des idées délirantes est leur aspect structuré (paranoïaque) ou flou (paranoïde).

Troubles du cours de la pensée

Ceux-ci traduisent des altérations des mécanismes de pensée et sont classifiés en fonction des modifications du discours qu'ils entrainent. On note de manière non exhaustive : la tachypsychie, la logorrhée, les digressions, la difluence ou relâchement des associations, les circonlocutions, le rationalisme morbide, et à l'opposé de ce dernier : la pauvreté du discours spontané, les barrages, les fadings.

Anosognosie

Une des caractéristiques importantes de l'état psychotique est l'absence de conscience de la nature pathologique des symptômes. Classiquement, les patients, lors de ces épisodes, pensent que leur comportement, le contenu de leur pensée et les expériences hallucinatoires qu'ils vivent ne sont en aucune manière bizarres, inhabituelles ou étranges. Cela reste vrai même lorsque les idées délirantes, paranoïdes, sont impossibles. Les patients restent imperméables à toute rationalisation remettant en cause leur vécu. Cependant, cela doit être relativisé, puisqu'en fonction de la sévérité de la pathologie sous-jacente et du degré d'évolution depuis le début de l'épisode psychotique, une critique partielle des symptômes est parfois possible. Le patient conserve un certain insight.

Singularité de l'expérience psychotique

Pathologie sous-jacente

Les symptômes présentés lors des épisodes psychotiques peuvent être altérés de manière significative lorsque ceux-ci sont associés à un trouble de l'humeur. Par exemple, lors d'épisodes dépressifs majeurs avec caractéristiques psychotiques, les patients présentent fréquemment des idées délirantes de culpabilité ou de persécutions. À l'inverse, lors d'épisodes maniaques délirants, les patients présentent des idées délirantes de grandeurs, de filiations illustres...

Contexte socio-culturel et expériences de vie

Souvent, le contenu des idées délirantes ou des hallucinations reflète les croyances du patient, ses préoccupations et ses expériences de vie. Cela rend le vécu de l'état psychotique unique pour chaque patient, malgré des mécanismes physiopathologiques communs.

Toutefois, la validité transculturelle des catégories psychopathologiques est souvent contestée du fait que la formulation d'un diagnostic au sens du DSM-4 par exemple ne tient pas compte des processus sociaux, des dynamiques interactionnelles et de la fonction que remplissent certains phénomènes culturels. De nombreux travaux ethnographiques ont ainsi décrit plusieurs formes de croyances et de pratiques comme la possession et le chamanisme à travers lesquelles l'état modifié de conscience, la transe ou l'extase, qui pourraient être associés à des troubles psychotiques ou à une forme de trouble de la personnalité multiple, sont en fait, dans une culture donnée, des états recherchés qui font l'objet de plusieurs jours de préparation
mentale. Cependant, cela ne signifie pas que les possédés ou les chamanes ne soient pas enclins à vivre certains épisodes de détresse psychologique. Encore une fois, l'ethnologie ou l'anthropologie sociale renseignent que la possession, dans sa forme maléfique, peut comprendre une dynamique transférielle liée à l'accumulation de tensions intérieures ou à l'effet d'un contexte social anxiogène. On rapporte également que certains spécialistes de ces cultes de possession et de chamanisme sont souvent des individus qui ont vécu des épisodes de détresse personnelle et qui ont réussi à transformer une expérience négative en expérience positive, reconnue ainsi par les autres membres de la société. Certains auteurs comme L. Peters identifient ces pratiques à une forme primitive de psychothérapie, d'autres comme I. M. Lewis y voient une religion des opprimés: la possession permet de pallier à des conditions d'oppression, joue un rôle dans la résolution des conflits personnels, d'élever son statut social en maîtrisant certains pouvoirs "spirituels" ou en exprimant, par dieux ou démons interposés, des plaintes qu'il ne serait pas possible d'exprimer autrement. Ces phénomènes culturels sont beaucoup plus complexes qu'ils n'y paraissent de prime abord. Il semble donc réducteur de les traduire dans les termes d'une réponse culturellement construite à un phénomène universel d'ordre neurophysiologique.

Pathologies associées aux états psychotiques aigus

État psychotique bref

Les états psychotiques brefs sont caractérisées par la survenue brutale d'un état psychotique aigu intense chez un patient ne présentant pas d'antécédents psychiatriques. Par définition, son évolution est limitée à un ou quelques épisodes durant la vie du patient, sans symptômes intercurrents. Il n'est pas possible à l'heure actuelle de différencier de manière fiable les états psychotiques brefs des états psychotiques aigus inclus dans une pathologie chronique. Souvent, le critère de brutalité d'apparition, d'absence de symptômes prémorbides ou d'antécédents familiaux, le contexte de stress intense psycho-social ou environnemental marquant la survenue de l'épisode, la rapidité d'évolution sous traitement médicamenteux antipsychotique et les faibles doses nécessaires, sont autant d'arguments orientant le diagnostique. Mais, seul un suivi psychiatrique durable et une observation prolongée peuvent à l'heure actuelle valider à postériori le diagnostic d'état psychotique bref.

Cannabis : intoxication aiguë et chronique

Un lien significatif entre consommation de cannabis et vulnérabilité à la psychose est étayé par un grand nombre d'études scientifiques.

La consommation chronique de cannabis est corrélée à une augmentation de la vulnérabilité aux épisodes psychotiques brefs et à la schizophrénie. Cela signifie que certaines personnes présentant une vulnérabilité à la schizophrénie (par exemple) mais qui n'auraient pas présenté de symptômes de cette maladie durant leur vie dans des conditions de stress habituelles, vont décompenser et entrer dans cette pathologie du fait de leur consommation de cannabis. Le risque relatif est de l'ordre de 4, ce qui signifie que à priori (sans connaître le degré de vulnérabilité d'une personne), une personne a 4 fois plus de chance de présenter une schizophrénie que si elle ne consommait pas de cannabis de manière régulière.

L'intoxication cannabique aiguë est également associée à des états psychotiques aigus. En effet, des décompensations durant des épisodes d'intoxication aïgue cannabique sont décrits. Cependant, il ne s'agit pas de la forme la plus courante de décompensation psychiatrique lors d'intoxication aïgue cannabique. En effet, les attaques de panique (ou crise d'angoisse aiguë) sont courantes.

Mis à jour le 2006-09-20
Source: © Copyright InformationHospitaliere.com - Source: InformationHospitaliere.com - wikipedia.org


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