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2006-09-20
Dictionnaire médical

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Reflux gastro-œsophagien

Le reflux gastro-œsophagien est défini par le passage dans l'œsophage d'une partie du contenu gastrique. Il s'agit d'un phénomène normalement intermittent et asymptomatique qui se produit chez tous les sujets, en particulier en période postprandiale (après les repas). Dans certains cas cependant, un reflux excessivement fréquent et/ou prolongé peut être responsable de la survenue de symptômes gênants (brûlures rétrosternales, régurgitations acides) et parfois de complications, définissant un reflux gastro-œsophagien pathologique.

Le reflux gastro-œsophagien pathologique est un motif fréquent de consultation en médecine.

Mécanismes de la maladie ( Physiopathologie)

Mécanisme de la jonction œso-gastrique

Dans les conditions normales l'étanchéité de la jonction œso-gastrique est assurée par :

- le tonus permanent du sphincter inférieur de l'œesophage, muscle lisse dont la relaxation se produit automatiquement à chaque déglutition et est particulièrement marquée au cours de la prise alimentaire et de la période postprandiale ;

- la position intra-abdominale stricte du cardia, portion supérieure de l'estomac, qui assure mécaniquement la fermeture du sphincter (fermeture de l'angle de His).

Le reflux gastro-œsophagien pathologique survient en conséquence :

- en cas d'insuffisance sphinctérienne (cas le plus fréquent), qui se traduit par des relaxations spontanées du sphincter inférieur de l'œsophage, en dehors de toute déglutition. De telles relaxations auraient une cause génétique, comme l'a montré une étude américano-suédoise menée chez des jumeaux <1> ;

- en cas d'anomalie anatomique (plus rarement) : la protrusion du cardia dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du muscle diaphragmatique, appelée hernie hiatale, participe à la défaillance du sphincter inférieur de l'œsophage.

Mécanismes de la maladie ( Physiopathologie) du RGO

Le passage trop fréquent ou trop prolongé du contenu gastrique a un effet corrosif sur la muqueuse œsophagienne qui n'est pas protégée contre l'acidité. Par ordre décroissant de fréquence, une agression répétée de la muqueuse œsophagienne est responsable :

- à court terme, d'une simple irritation de la muqueuse responsable du symptôme le plus fréquent (pyrosis) ;

- à moyen terme (semaines, mois), d'une inflammation de la muqueuse œsophagienne (œsophagite), parfois compliquée d'hémorragie digestive (hématémèse) ou de rétrécissement du diamètre œsophagien (sténose peptique) ;

- à long terme (années), d'altérations profondes de la structure cellulaire de la muqueuse pouvant aboutir à une métaplasie, puis à une dysplasie et à une cancérisation.

Épidémiologie

La survenue d'une sensation de brûlures au niveau de la poitrine (pyrosis) est fréquente dans les populations occidentales (près de 25% de cette dernière se plaint occasionnellement de cette douleur). Ce signe est plus rares chez les asiatiques.

Par ailleurs, près du tiers des patients ayant une œsophagite à la fibroscopie ne se sont jamais plaint de pyrosis.

Helicobacter pylori, germe responsable de nombre d'ulcères gastriques, ne cause pas plus de reflux et semble même parfois relativement protecteur.

Sémiologie

Forme typique de l'adulte

Chez l'adulte, le symptôme le plus fréquent est le pyrosis, une sensation de brûlure ascendante rétrosternale. L'association à des régurgitations acides est pathognomonique du reflux gastro-œsophagien et suffit à poser le diagnostic. Le pyrosis survient volontiers lorsque le sujet est allongé ou se penche en avant. Une douleur épigastrique sans pyrosis et une mauvaise haleine (halitose) sont fréquentes.

Formes atypiques de l'adulte

Parfois les symptômes sont indirects et le recours aux examens complémentaires peut être nécessaire pour poser le diagnostic.

- Douleurs thoraciques pouvant en imposer pour une angine de poitrine ;
- Manifestations pulmonaires : toux irritative chronique, dyspnée asthmatiforme ;
- Manifestations ORL : enrouement ;
- Manifestations stomatologiques : carie dentaire, gingivite ;
- Complications :

Reflux gastro-œsophagien du nourrisson et de l'enfant

Il peut se manifester de manière plus atypique :

- Cassure de la courbe staturo-pondérale ;
- Rhino-pharyngo-bronchite récidivante ;
- Asthme et bronchiolite ;
- Anémie.

Complications

Elles sont plutôt rares (vu la fréquence du pyrosis) et ne sont pas corrélées avec la sévérité des symptômes.

- œsophagite
- rétrécissement de l'œsophage, particulièrement chez l'enfant ;
- Endobrachyœsophage : métaplasie intestinale de l'œsophage (aussi appelé œsophage de Barett), survenant surtout chez le patient âgé, diagnostiquée sur l'analyse microscopique d'un prélèvement réalisé au cours d'une fibroscopie, pouvant évoluer dans un second temps en cancer de l'œsophage.
- cancer de l'œsophage.

Il faut se méfier de la survenue de l'une de ces complications s'il existe :

- une dysphagie
- une hématémèse (vomissement de sang) ou un maelena (diarrhée noirâtre correspondant à du sang digéré)

Diagnostic

La fibroscopie

L'endoscopie digestive haute ne pose pas le diagnostic de reflux mais permet de déterminer l'existence ou non d'une lésion œsophagienne secondaire à celui-ci, tels qu'une œsophagite ou une sténose (rétrécissement) par exemple. Cet examen peut être totalement normal, même en cas de reflux avéré.

la manométrie œsophagienne

Elle consiste à mesurer la pression dans différentes zones de l'œsophage au moyen d'un tube souple et creux, que le patient avale et qui est relié à un capteur de pression. On recherchera une baisse du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage, ou un trouble moteur associé.

la pHmétrie œsophagienne

Elle consiste à recueillir le pH de l'œsophage par une petite sonde dont l'extrémité est positionnée à quelques cm au-dessus du sphincter inférieur de l'œsophage. Cette sonde est introduite par le nez et est relié à un boîtier enregistreur. C'est le seul examen qui confirme de façon certaine un reflux gastro-œsophagien, en déterminant son acidité (pH inférieur à 4), sa fréquence (reste normal si le reflux occupe moins de 5% de s 24 h), son horaire, etc. L'examen est cependant désagréable et reste réservé aux cas incertains.

Une capsule enregistreuse sans fil a été développée : elle est fixée au bas œsophage au cours d'une fibroscopie et communique à l'extérieur par ondes électromagnétiques. Elle se détache spontanément de la paroi au bout de 24 à 48 h et est ensuite éjectée par les voies naturelles.

Autres examens

- La scintigraphie : elle permet de rechercher une radioactivité résiduelle inhalée suite à un reflux au niveau des poumons. Cet examen se fait en milieu hospitalier et peut être intéressant chez le nourrisson ou le petit enfant.
- le test de Bernestein est un test psychophysiologique, indiqué dans les douleurs thoraciques d'origine œsophagienne; il nécessite la pleine coopération du malade.
- Le transit œsophagien consiste à faire avaler au patient une pâte radio-opaque et de suivre sa progression dans le tube digestif. Cet examen permet de visualiser certaines complications (rétrécissements) ou certains terrains favorisants (hernie hiatale).

Quels sont les traitements les plus courants ?

Le traitement peut être médical ou chirurgical. Les médicaments (sels d'aluminium, antihistaminiques anti-H2, IPP) sont très efficaces, souvent très bien tolérés et surtout permettent de passer outre ou, en tous cas, d'alléger des régimes pénibles et antisociaux.

Prévention : éviter les facteurs aggravants

Certains aliments et modes de vie ont tendance à favoriser le reflux gastro-œsophagien : aliments gras et tabagisme inhibent le sphincter inférieur de l'œsophage et doivent donc être diminués ou proscrits.

Le café, boissons alcoolisés, vitamine C augmentent la sécrétion acide de l'estomac et doivent être sensiblement diminués

Une apparition légerement plus fréquente est remarquée chez les personnes étant régulièrement amenées à être penchées vers l'avant, le dos courbé, durant un travail, une activité physique régulière ou une posture constante (être assis sur une chaise peut suffir si la posture n'est pas saine et si cela est prolongé durant de nombreuses années). Le stress est également un facteur agravant, voir déclencheur. De la même façon les boissons gazeuses peuvent augmenter la fréquence des reflux.

Il est dans tous les cas bon de conserver une hygiène de vie correcte, au moins durant la période de rétablissement.

Traitement médicamenteux

- La prise d'antacides avant les repas ou symptomatiquement après l'apparition des symptômes peut réduire l'acidité gastrique (en augmentant le pH).
- La prise d'antihistaminiques anti-H2 gastriques tels la ranitidine ou la famotidine peut réduire la sécrétion de suc gastrique acide.
- Les IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) tels l'oméprazole sont en général plus efficaces en matière de réduction de la sécrétion d'acide gastrique.
- Les agents procinétiques,. Le cisapride, un membre de cette classe a été retiré du marché dans certains pays (risque de "bloc de branche" et de torsade de Pointe), dans d'autres (par exemple la Belgique), il fait l'objet d'une règlementation et d'une surveillance accrue. On utilise plus facilement les neuroleptiques comme la dompéridone ou le >.

Traitement chirurgical

La fundoplicature reste réservé aux cas graves et rebelles
aux traitements par médicaments. Il consiste à replier l'estomac de telle sorte à renforcer la jonction entre ce dernier et l'œsophage. Cette chirurgie peut être faite par laparotomie ou par cœlioscopie.

Autres traitements

Des traitements par voie fibroscopique ont été proposés mais restent à évaluer et sont réservés à des cas bien particuliers :

- application d'une radio-fréquence dans le bas œsophage provoquant une mini brulure de ce dernier ;
- injection dans le sphincter musculaire d'un produit agissant probablement de manière mécanique en épaississant ce dernier ;
- suture partielle du bas-œsophage, afin de restreindre le passage.

Mis à jour le 2006-09-20
Source: © Copyright InformationHospitaliere.com - Source: InformationHospitaliere.com - wikipedia.org


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