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2006-09-20
Dictionnaire médical

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Pancréatite aiguë

La pancréatite aiguë est une maladie consistant en une inflammation rapide du pancréas. En fonction de sa gravité, elle peut avoir de graves complications et une grande mortalité malgré le traitement. Lorsque les cas modérés se normalisent grâce à des mesures conservatives ou à l’endoscopie, les cas graves nécessitent une chirurgie (souvent plus d’une intervention) pour endiguer l’évolution de la maladie.

Épidémiologie

Elle est responsable de près de 220 000 admissions annuelles aux États-Unis. En France, selon la conférence de consensus de 2001 la Société nationale française de gastroentérologie, le taux d'incidence est de 22 pour 100 000 (population âgée de plus de 15 ans).

Étiologie

En France, les deux causes les plus fréquentes de PA sont l’alcoolisme et la lithiase biliaire qui représentent chacune environ 40 % des cas.

Métaboliques :

- Alcoolisme
- Hypertriglycéridémie
- Hypercalcémie

Mécaniques :

- Lithiase biliaire, surtout si ces dernières sont petites
- Post-opératoire
- Post-traumatique
- Post-pancréatographie rétrograde
- Tumeur du pancréas

Médicamenteuse

Infectieuse :

- Parasites, en particulier les helminthes
- Oreillons
- CMV
..

Diverses :

- Héréditaire
- Lupus
- Périartérite noueuse
- Maladie de Crohn et Rectocolite hémorragique
- Idiopathique, c’est-à-dire sans cause reconnue : près de 20% des cas.

Mécanisme de la maladie

Il consiste en une sécrétion importante et inappropriée de trypsine, enzyme de digestion, par le pancréas et qui ne peut être évacuée dans le système canalaire pancréatique vers le duodénum. L'irritation de la graisse péripancréatique par ces sécrétions provoque une réaction inflammatoire qui va aggraver les lésions.

Diagnostic

Sémiologie

Douleur :
- Elle est quasi constante
- À prédominance épigastrique
- Irradiant dans le dos (transfixiante)
- Soulagée par l’antéflexion, d’où la classique position en « chien de fusil »
- Le plus souvent à début brutal, et prolongée plusieurs jours en l’absence de traitement

Nausée et vomissements

D’autres signes sont liés aux causes ou à des complications.

Diagnostic positif

Le diagnostic est porté devant une élévation du taux sanguin de lipases (lipasémie) supérieure à 3 fois son taux normal (soit = 600 UI/l).

Les taux sanguin et urinaire d’amylase (amylasémie et amylasurie) sont aussi augmentés lors des pancréatites aiguës mais sont moins spécifiques et sont donc moins souvent utilisés.

Diagnostic étiologique

L’origine biliaire de la pancréatite aiguë est à rechercher en priorité en raison de sa fréquence et de l’existence d’un traitement spécifique. Les arguments cliniques en faveur d’une cause lithiasique sont un âge supérieur à 50 ans et un sexe féminin (deux fois plus fréquent). Le meilleur marqueur biologique de pancréatite biliaire est l’élévation des ALAT, qui doivent être dosées précocement (au-delà du seuil de trois fois le taux normal, leur valeur prédictive positive est de 95 %, mais un taux normal n’élimine pas le diagnostic). L’élévation de la bilirubine témoigne plus d’un obstacle au niveau du canal cholédoque persistant que de l’origine biliaire d’une pancréatite.

Une échographie abdominale à la recherche dune l’origine biliaire doit être systématiquement effectuée, même en l’absence de critères clinico-biologiques évocateurs, si possible en urgence afin de permettre un traitement précoce d’une éventuelle lithiase de la voie biliaire principale.

L’examen peut être complété par une échoendoscopie (la sonde d’échographie est située en tête d’un endoscope souple qui est positionné dans le duodénum). Ce dernier examen peut être couplé à une sphinctérotomie (élargissement de l’abouchement de la voie biliaire principale dans le duodénum) par voie endoscopique permettant de libérer les voies bilaires en évacuant les calculs.

Un scanner permet également de faire le diagnostic et de rechercher certaines causes (tumeurs).

Pronostic

La PA grave est définie par l’existence d’une défaillance d’organes et/ou par la survenue d’une complication locale (nécrose, abcès ou pseudokyste). C’est le cas d’environ une pancréatite sur 5. Elle est associée à une mortalité de 30 %.

Les éléments d’appréciation de la gravité du pronostic suivant doivent permettre de sélectionner et d’orienter les malades graves vers un service de réanimation:

- Le terrain: sujet âgé, obésité, insuffisances organiques préexistantes
- Les éléments d’évaluation de la défaillance d’organes : hémodynamiques, respiratoires, neurologiques, rénaux et hématologiques
- Les scores biocliniques spécifiques, en particulier le score de Ranson
- La C reactive protein (CRP), son augmentation au cours de l’évolution doit faire rechercher une aggravation locale.
- Le score morphologique de Balthazar, évalué sur le scanner abdominal réalisé sans puis avec injection de produit de contraste, au mieux entre 48 et 72h (J3) du début des douleurs

Quels sont les traitements les plus courants ?

Une hospitalisation est nécessaire dans la plupart des cas, parfois en réanimation en cas de présence de critères de gravité.

Le seul traitement ayant fait la preuve de son efficacité reste le jeun strict, afin de mettre le pancréas au repos total. Une correction des troubles hydro-électrolytiques est indispensable, le plus souvent par voie parentérale (réhydratation). On y associe un traitement antalgique, d'abord par antalgiques de niveau I, avec recours aux morphiniques si nécessaire (malgré le risque théorique de spasme du sphincter d'Oddi: celà n'entraîne pas d'aggravation de la pancréatite aiguë). En cas de complication grave (perforation digestive, hémorragie active), une intervention chirurgicale sera nécessaire, visant à traiter la complication, et à éviter les récidives (cholécystectomie, jéjunostomie d'alimentation).

Il ne faut naturellement pas oublier le traitement d’une cause authentifiée : sevrage en boissons alcoolisées, cholecystectomie ou sphinctérotomie endoscopique, traitement d’une hypertriglycéridémie…

Complications

- La nécrose du pancréas ou des collections péri-pancréatiques est une complication grave, aboutissant à une surinfection avec parfois survenue d’un état de choc. Le diagnostic est suspecté devant une évolution défavorable à la première semaine. Il est confirmé par le scanner abdominal. Elle est traitée par une antibiothérapie adaptée, par drainage radiologique, et par chirurgie (séquestrectomie, drainage large). Elle peut aussi aboutir à une perforation d'organe creux, ou à une hémorragie, qui entraînera une sanction chirurgicale.

- La pancréatite peut également se compliquer par la formation de pseudo-kystes liquidiens de mécanisme inflammatoire. Ces pseudo-kystes peuvent comprimer des organes adjacents ou s’infecter. Le diagnostic en est fait par échographie ou scanner. Ils peuvent nécessiter une intervention chirurgicale afin de les dériver dans une structure digestive (jéjunum) s'ils persistent plus de 6 semaines ou se compliquent.

Mis à jour le 2006-09-20
Source: © Copyright InformationHospitaliere.com - Source: InformationHospitaliere.com - wikipedia.org


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