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2006-09-20
Dictionnaire médical

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Syndrome de Down

Le syndrome de Down, aussi appelé trisomie 21 est une maladie chromosomique congénitale provoquée par la présence d'un chromosome surnuméraire pour la 21e paire. Ses signes cliniques sont très nets, on observe un retard cognitif, associé à des modifications morphologiques particulières.

La maladie a été décrite par le médecin britannique John Langdon Down dans un article de 1866. Il est l'auteur des mots mongolien et mongolisme, proposés en référence aux yeux bridés des sujets atteints par le syndrome (l'emploi de ces termes est aujourd'hui officiellement déconseillé).

L'origine chromosomique de cette maladie a été découverte par Jérôme Lejeune, médecin, en juillet 1958. Ce fut la première maladie pour laquelle fut mise en évidence la relation entre le génotype et le phénotype.

Description clinique Morphologie des patients

Les personnes atteintes de ce syndrome ont notamment une petite taille, des membres courts, un faciès rond, une nuque plate, des fentes palpébrales (des paupières) obliques et étroites avec un repli de l'angle cutané interne des paupières (épicanthus). Les oreilles sont implantées bas, mal ourlées. Un autre signe caractéristique est une langue épaisse, associée assez souvent à une mâchoire étroite, entraînant, en l'absence d'opération, une gêne considérable pour le malade et l'amenant, surtout chez l'enfant, à la sortir fréquemment de la bouche (protrusion de la langue). Les mains sont barrées d'un seul pli palmaire très marqué, les doigts sont courts. Les anomalies musculo-squelettiques sont constantes et source de complications (scoliose, luxations, instabilité articulaire, etc.) : hypotonie musculaire et hyperlaxité ligamentaire. Des malformations d'organe sont très fréquentes et devront être recherchées dès le diagnostic de certitude posé (par le caryotype, voir plus bas) : canal atrio-ventriculaire, atrésie digestive, anomalies urinaires, oculaires, ostéo-articulaires.

Psycho-motricité

- Le retard mental est hétérogène: va de léger (60) à profond (30)
- Les acquisitions sont retardées (marche vers 2 ans, langage)
- Le développement des aptitudes sociales et affectives est, dans la grande majorité des cas, normal.

Croissance

La taille définitive est le plus souvent inférieure à la moyenne. La puberté est normale chez les filles, mais les garçons resteront stériles. Les femmes ont une sexualité exacerbée. Une femme trisomique 21 a une probabilité de 50% d'avoir un enfant atteint. Le vieillissement est accéléré.

Causes du syndrome de Down

1) hérédité (3-5%) 2) si la mère est atteinte: 50% (parce que les hommes sont stériles) 3) l'âge de la mère ou du père

La présence d'un troisième chromosome 21 est la cause de la pathologie. Le mécanisme de la présence du chromosome supplémentaire est important à connaître pour le conseil génétique. La réalisation du caryotype permet de connaître le mécanisme.

Trisomie 21 libre

La formule chromosomique de la personne atteinte de trisomie 21 est donc 47, 21+. Le chromosome 21 supplémentaire vient presque toujours de la mère. L'origine de cette maladie génétique se situe lors de la gamétogénèse, et plus précisément à la mauvaise répartition des chromosomes homologues au cours de la première métaphase de la méiose. Un des gamètes ainsi formé comportera deux chromosomes de la 21e paire, au lieu d'un seul, ce qui, après fécondation de ce gamète par un autre « normal » formera une cellule œuf dont la 21e paire possède 3 chromosomes.

Trisomie 21 par translocation

Il s'agit de la fusion de deux chromosomes 21 par le mécanisme dit de translocation. Il s'agit donc d'un chromosome apparent ayant le contenu génétique de deux chromosomes. La formule chromosomique de la personne atteinte de trisomie 21 est donc 45,XY der(21)t(21;21) ou 45,XX der(21)t(21;21). La trisomie 21 par translocation est toujours héritée de l'un des parents. Il faut dans ce cas pratiquer un caryotype chez les parents si l'on veut identifier le porteur de l'anomalie.

Évaluation anténatale du risque de trisomie 21

La trisomie 21 est la cause la plus fréquente de retard mental responsable de 25 % des handicaps mentaux sévères chez les enfants d’âge scolaire .. Il s’agit, parmi les anomalies chromosomiques observées en cours de grossesse, de celle dont l’incidence est la plus élevée: aux alentours de 1/770 naissances soit 1,3/1000 naissances.

La possibilité de permettre aux parents de connaître le risque d'avoir un enfant atteint de cette maladie est donc apparue comme évidente.

Le principe de l'évaluation consiste donc à évaluer le risque de trisomie 21 afin de pouvoir décider si le risque de la ponction est tolérable. Le but de l'évaluation du risque est, lorsque le risque est élevé, de permettre aux futurs parents de décider ou non de pratiquer une amniocentèse afin de faire le diagnostic. Le seuil de tolérance est un choix arbitraire, il est en effet difficile de comparer le risque de tuer un fœtus sain avec celui de laisser naître un trisomique.

Le but des examens de dépistage est en fonction d’un ou de plusieurs paramètres cliniques ou para-cliniques, de séparer les femmes enceintes en deux sous populations :

- Une population dont le risque est jugé bas et pour laquelle on va s’abstenir de réaliser tout prélèvement invasif en lui expliquant néanmoins que le risque nul n’existe pas et qu’elle doit donc ne pas méconnaître le fait qu’un risque minime persiste.

- Une population estimée à haut risque pour laquelle un examen invasif va être proposé au couple après information concernant le risque lié à la méthode de diagnostic employée.
L'évaluation d'un risque fait appel à des méthodes statistiques et de probabilités suivantes:

- Avoir des signes pertinents, c'est-à-dire connaître la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative et enfin la prévalence du signe.

- Pouvoir calculer la probabilité individuelle qu'a un patient d'avoir une pathologie donnée après passage d'un test de dépistage et en partant d'un risque initial déterminé dans la population à laquelle appartient ce patient : utilisation du théorème de Bayes

signes du premier trimestre

Échographie

- Cette technique d'évaluation de la trisomie 21 (et des autres aneuploïdies) doit beaucoup au Professeur K. Nicolaides de la Fetal Medicine Foundation de Londres.
- Le marqueur échographique utilisé est la clarté nucale. La technique de mesure doit répondre à des critères stricts.
- Il existe un autre marqueur échographique mais de mesure plus délicate : l'os propre du nez.

Biologie

Les substances utilisées sont l'HCG libre et la PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A)

Échographie

Aucun signe échographique n'est symptomatique de la trisomie 21. Toutefois, on peut quelquefois mettre en évidence un certain nombre d'anomalies mineures ou majeures qui se rencontrent plus fréquemment dans cette maladie chromosomique.

Anomalies mineures :
- hypoplasie ou absence des os propres du nez,
- fémur court, inférieur au 5e centile pour l'âge,
- épaisseur de nuque supérieure à 6 mm à 20 semaines,
- écartement important entre le premier et le deuxième orteil,
- brièveté de la troisième phalange du cinquième doigt,
langue protruse...

Anomalies majeures :
- des malformations cardiaques (canal atrio-ventriculaire en particulier) et
- des sténoses digestives (image en « double bulle » de sténose duodénale).

Biochimie

L'évaluation se fait entre 14+0 semaines d'aménorrhée et 17+6 semaines d'aménorrhée. Les marqueurs utilisés sont l'alpha-fœtoprotéine et l'HCG libre. Certains laboratoires ajoutent l'estriol plasmatiques mais l'ajout de ce troisième marqueur n'augmente la sensibilité et est de fait peu employé. Cette technique d'évaluation par trois marqueurs sériques se nomme le triple test. Certains laboratoires pondèrent le résultat en fonction du poids de la patiente et/ou du nombre de cigarettes fumées par jour.

Diagnostic

Le diagnostic ne peut se faire que par la mise en évidence du chromosome 21 supplémentaire par le caryotype. Au premier trimestre par un prélèvement de trophoblaste qui est fait à partir de 11 semaines jusqu'à 14 semaines. Au delà, le risque d'avortement iatrogène augmente de façon importante. Avant il est de 1% comme pour l'amniocentèse. Après il faut une ponction de liquide amniotique pour examiner les cellules du fœtus. Lorsque la date d'accouchement est proche, il faut effectuer une ponction de sang fœtal en ponctionnant le cordon ombilical car la réalisation du caryotype ne demande que quelques jours alors qu'il faut plusieurs semaines par l'amniocentèse.

La vie sociale du sujet atteint

Les personnes atteintes du syndrome ont une vie un peu plus difficile que la moyenne : ils sont bien sûr victimes de leur retard physique et intellectuel, mais plus souvent encore du regard inquiet ou hostile que certains portent sur leur anomalie qui n'est pourtant pas contagieuse et qui est plus familière et moins désespérante pour les familles que bien des affections congénitales.
Les «trisomiques» ont besoin de développer une vie affective et sociable, comme tout un chacun. Il est nécessaire pour les familles de prendre le conseil de spécialistes qui les aideront à susciter et à encourager les progrès intellectuels et physiques (rééducation musculaire) du sujet.

Entre autres règles de communication, il est recommandé de s'exprimer par des phrases claires et
concises, de répondre aux questions avec pertinence et avec un délai court.
Autant que possible il est conseillé de ne pas cantonner les enfants trisomiques à la fréquentation d'un milieu spécialisé : de nombreuses études montrent que le contact de l'école et d'enfants «ordinaires» a une influence extrêmement positive sur le développement général et sur le quotient intellectuel du sujet atteint de trisomie (QI allant de 20 à 80 environ, selon divers paramètres, notamment les stimulations intellectuelles offertes par l'environnement).

On a longtemps caché dans des lieux spécialisés les enfants atteints du syndrome de Down. Leur existence était alors terrible et très brève, leur espérance de vie moyenne ne dépassait pas l'adolescence. Avec une prise en compte de leurs insuffisances physiologiques et en les traitant comme les êtres pensants et aimants qu'ils sont, la médecine parvient aujourd'hui à leur donner une espérance de vie presque normale et il n'est pas rare qu'ils prennent une place dans la vie active. On estime leur «âge mental» à huit ans, ce qui implique que leur environnement familial et professionnel se montre toujours protecteur et attentif à leur égard.

Mis à jour le 2006-09-20
Source: © Copyright InformationHospitaliere.com - Source: InformationHospitaliere.com - wikipedia.org


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