Publicité
Accueil > Dictionnaires > Dictionnaire médical > Douleur
Mon Compte




Publicité
revuesonline.com, 14 revues médicales de référence


Application

Biofutur


Partenaires


Publicité
2006-09-20
Dictionnaire médical

Publicité

Douleur

La douleur est la sensation ressentie par un organisme dont le système nerveux détecte un stimulus nociceptif. Ce mot peut également désigner des souffrances d'ordre sentimental, par exemple suite à un décès ou une rupture amoureuse.

D’après l’IASP (International Association for the Study of Pain) : « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion. »

La personne a une sensation extrêmement désagréable, voire insupportable, qui peut provoquer un mouvement réflexe de retrait (au niveau des membres et des extrémités) ou un changement de position du corps.

La douleur peut être provoquée par un traumatisme (brûlure, plaie, choc, coup…) ou une maladie, et de manière générale par une inflammation.

Un acte médical provoquant une douleur (par exemple réalignement d'un membre fracturé) est dit « hyperalgique ».

Physiologie de la douleur

Circuit de la douleur

Les connaissances concernant les voies neurologiques de la douleur sont actuellement en pleine mutation. Actuellement il est individualisé les voies nociceptives ascendantes de la périphérie du corps vers le cortex cérébral en passant par la moelle épinière et les voies de contrôles de la sensation nociceptive partant du cortex cérébral vers la périphérie. Leur but est la modulation de la perception de la douleur dans le sens d'une diminution ou aggravation de la sensation douloureuse. Ces voies nociceptives transmettent l'information du stimulus nociceptif grâce à des mécanismes électro-biochimiques faisant intervenir de nombreuses molécules et acides aminés.

Conséquences de la douleur

Outre le sentiment de souffrance, la douleur peut provoquer un malaise vagal par stimulation des nerfs vagues (nerfs pneumogastriques). Les symptômes de cette excitation vagale sont toutes ou parties des signes suivants :

- une baisse du débit sanguin par bradycardie et hypotension ;
- une syncope ;
- un myosis (diminution du diamètre des pupilles par contraction de l'iris) ;
- une transpiration aux extrémités des membres ;
- une sécrétion excessive de salive
- une hyperchlorhydrie (excès de sécrétion d'acide chlorhydrique par la muqueuse de l'estomac) ;
- une constipation ou des diarrhées ;
- des spasmes ;
- des troubles de la respiration.

La douleur prolongée est inhibée par le corps par sécrétion d'endorphines (ou endomorphines). La production d'endorphine se fait initialement au niveaux des nerfs proches du siège de la douleur ; lorsque cette production ne suffit plus (douleur prolongée), c'est un site plus proche du cerveau qui prend le relais dans la sécrétion. On a ainsi une douleur qui va et qui revient par vagues.

Lorsqu'en dernier recours c'est le cerveau qui produit les endorphines, la douleur ne peut plus être combattue, il y a donc apparition d'un collapsus cardiovasculaire, réflexe de protection à la baisse du débit sanguin, qui peut conduire exceptionnellement au décès.

Les 2 grands mécanismes de genèse de la douleur

Il existe deux grands mécanismes de genèse de la douleur physique : la douleur par excès de nociception et la douleur neurogène.

La douleur par excès de nociception

Les douleurs par excès de nociception sont provoquées par la mise en jeu normale des voies neuro-physiologiques de la douleur. C'est ce qui se passe lorsque vous frappez votre index au lieu du clou avec le marteau.

La douleur neurogène

La caractéristique de la douleur neurogène, encore appelée douleur neuropathique, est d'être ressentie comme des décharges électriques, des élancements, des brulures et des picotements dans le territoire des nerfs atteints. C'est aussi la douleur que ressentent les malades amputés et en particulier la sensation perçue dans le membre qui a disparu (membre fantôme)

Les 3 dimensions de la douleur

- Biologique : le caractère physique de la douleur telle qu'elle peut être représentée.
- Psychologique : en relation avec la douleur ressentie personnellement.
- Sociologique : l'interprétation des autres de sa douleur.

Différents types de douleur

La douleur aiguë et la douleur chronique

On différencie la douleur aiguë et la douleur chronique.

La douleur aiguë

Les douleurs aiguës sont particulières mais très fréquentes en médecine. Elles apparaissent lorsque les voies neurologiques de la douleur sont atteintes par une maladie (diabète, cancer, intoxications diverses…)

La douleur chronique

- Les douleurs chroniques sont des douleurs prolongées dans le temps : plusieurs jours, plusieurs mois voire plusieurs années.
- Les douleurs chroniques sont invalidantes tout autant par leur chronicité que par leur intensité : une douleur permanente mais peu intense peut être très invalidante.

La douleur mécanique et la douleur inflammatoire

La distinction entre ces deux grands types de douleurs permet d'orienter le diagnostic médical entre les grandes affections de rhumatologie…

La douleur inflammatoire

- La douleur inflammatoire est plus importante le soir et en début de nuit (lorsque le taux sanguin de cortisol naturel est au plus bas).
- La douleur inflammatoire diminue ou disparaît après échauffement et à l'effort (activité professionnelle ou sportive) : douleur de dérouillage.

La douleur mécanique

- La douleur mécanique est constante, ne diminue pas voire s'accentue à l'effort.
- La douleur mécanique n'augmente pas le soir et en début de nuit.
- La douleur mécanique diminue lorsque la mobilisation s'arrête.

La douleur musculaire

Lors de l'examen médical des muscles, en particulier en médecine du sport, ces différents temps de l'examen permettent de faire la distinction entre les différentes pathologies possibles.

La douleur (musculaire) à l'effort

La douleur musculaire est présente à l'effort. L'arrêt de l'effort physique ou la baisse de son intensité fait diminuer ou disparaître la douleur.

La douleur (musculaire) au repos

La douleur musculaire est présente au repos.

La douleur (musculaire) à la palpation

La palpation du muscle concerné provoque ou augmente la douleur : rictus douloureux sur le visage du sujet examiné, réaction de retrait…

La douleur (musculaire) à la contraction

La contraction volontaire provoque ou augmente la douleur.

La douleur (musculaire) à l'étirement

L'étirement du muscle provoque ou augmente la douleur.

Siège de la douleur

Les douleurs portent des noms différents selon leur siège. Ces noms sont en général en « -algie » :

- courbature : douleur musculaire suite à un effort
- céphalée : mal de tête (exemple : la migraine)
- dorsalgie : douleur du dos
- hépatalgie : douleur au foie
- névralgie : douleur sur le trajet d'un nerf (exemple : la névralgie du trijumeau)
- rachialgie : douleur au rachis

Évaluation et traitement de la douleur

La douleur est un phénomène totalement subjectif ; le même phénomène (traumatisme, maladie) sera ressenti différemment selon la personne et selon la situation. La douleur peut aller d'une simple incommodation jusqu'à un malaise, voire la mise en danger du pronostic vital ou psychiatrique de la personne. Par ailleurs, la douleur va être mémorisée, et ce souvenir risque de « ressortir » lors d'un événement similaire et donc notamment de « parasiter » le diagnostic dans l'avenir ; par exemple, une personne ressent une douleur aigüe au réveil d'une opération, mais ce n'est en fait que le souvenir de la douleur initiale, ou bien une personne se blessant deux fois ressent une douleur « surévaluée » lors du second traumatisme car le traumatisme précédent était extrêmement douloureux.

Il importe donc de pouvoir évaluer le ressenti par la douleur lors du diagnostic. Il convient de distinguer auto-évaluation et hétéro-évaluation.

Auto évaluation

L'auto évaluation consiste à demander directement au patient le niveau de sa douleur. Il nécessite une coopération et une bonne compréhension.

Le système le plus simple et le plus couramment utilisé est le protocole EVA (échelle visuelle analogique) : on présente une réglette graduée et on demande au patient de positionner un curseur, la position à gauche étant l'absence de douleur et la position à droite une douleur insupportable. Côté praticien, la réglette est graduée de 0 à 10, 1 étant une légère incommodation et 10 étant une douleur insupportable. Une estimation supérieure à 5 est en général considérée comme étant une douleur importante devant être prise en compte spécifiquement (c'est-à-dire qu'il faut traiter en compte également la douleur et pas seulement le traumatisme et la maladie).

On utilise aussi l'échelle verbale simple (EVS) : on propose au patient une série de d'adjectifs pour qualifier la douleur (absente > faible > modérée > intense > extrêmement intense > douleur maximale imaginable), qui est ensuite convertie en une valeur numérique (de 0 pour absente à 5 pour la douleur maximale).

On utilise aussi dans certains cas l'échelle verbale relative (EVR) : le principe est similaire à l'EVS, mais on distingue et quantifie séparément les différents types de douleur et leurs répercussions : fourmillements, décharges électriques, élancement, coup de poignard, douleur énervante, épuisante…

Hétéro évaluation

Mise
en place pour évaluer la douleur de sujets ne pouvant l'exprimer (nourrissons, déficients mentaux, l'hétéro évaluation est faite par l'examinateur. Il en existe de plusieurs types (à finir).

Cela est particulièrement compliqué dans le cas où la personne n'est pas capable de s'exprimer :

- personne âgée, notamment atteinte de troubles cognitifs comme la maladie d'Alzheimer ; voir Échelle Doloplus
- les handicapés cérébro-moteurs ;
- les nourrissons.

Traitement de la douleur

Le traitement de la douleur est appelé antalgie.

En France, le traitement de la douleur a longtemps été considéré comme secondaire, pour de nombreuses raisons culturelles :

- on a longtemps cru que les nourrissons ne souffraient pas, car leur système nerveux n'est pas mature (les neurones sont incomplètement myélinisées) ; par ailleurs, ils n'expriment pas leur douleur de manière spécifique (autre que par des cris et des pleurs, qui sont leur mode de communication habituel) ;

- la douleur révèle une affection, l'enlever supprime un élément de diagnostic : ceci n'est valable qu'avant le diagnostic (il est vrai qu'une autre douleur peut apparaître et être masquée par le traitement antalgique) ; par ailleurs, certains actes diagnostics sont eux-mêmes générateurs de douleur, notamment les actes invasifs comme une ponction osseuse ;

- le traitement de la douleur aiguë fait appel à des médicaments classés comme stupéfiants, on avait peur que le patient devienne dépendant : ceci est insignifiant dans le cas d'un patient en fin de vie ;

- certains avancent le poids de la culture judéo-chrétienne dans laquelle l'homme et la femme ont été destinés à souffrir en étant chassés du paradis.

Maintenant, la douleur est considérée comme une affection spécifique, et parfois même comme une urgence (par exemple colique néphrétique).

Le traitement de la douleur dépend de l'intensité et de son origine, le traitement définitif étant le traitement de la cause, lorsque cela est possible. Il peut faire appel :

- à un réconfort, au fait de détourner l'attention, au fait d'expliquer ce qui se passe (diminuer l'anxiété) ; cela est particulièrement flagrant avec les enfants ;
- à une position d'attente : installation du patient dans une position qui minimise la douleur (le patient adopte en général instinctivement cette position) ;
- au froid : appliqué localement et avec modération, il calme la douleur ;
- à des anti-inflammatoires ;
- à des antalgiques ;
- à des sédatifs ;
- dans les cas extrêmes à l'anesthésie ;
- et dans certains cas on a recours à l'antalgie interventionnelle.

Dans le cas de douleurs intenses, on peut laisser au patient la possibilité de gérer l'antalgie lorsque celle-ci est administrée par perfusion de morphine : le patient dispose d'un bouton poussoir qui active l'injection de morphine, la quantité injectée étant limitée par un réglage de l'appareil sur prescription médicale. Cette modalité d'analgésie est appelée analgésie contrôlée par le patient (ACP) ou PCA en anglais.

Les mécanismes de la douleur

Les douleurs surviennent à partir de systèmes complexes. Elles se résument schématiquement en douleurs par excès de nociception, douleurs neurogènes, douleurs psychogènes, douleurs aiguës et chroniques. Quand elles sont mixtes, on parle de souffrance.

Les douleurs par excès de nociception sont des douleurs localisées à l'endroit des lésions, elles se traitent par antalgiques périphériques. Les douleurs neurogènes ne dépendent pas de la localisation du mal et sont aggravées par le trajet nerveux ou le SNC. Elles surviennent de façon spontanée ou pour des mouvements minimes, persistant en fond douloureux accentués par des paroxysmes. Les douleurs psychogènes sont dépendantes du psychisme. Elles sont aussi appelées douleurs fonctionnelles ou psychosomatiques. Néanmoins ce sont de vraies douleurs et pas autre chose.

Réaction à la douleur

La réaction à la douleur est utilisée pour évaluer l'état neurologique d'un patient, et notamment son état de conscience. Il fait partie du bilan des secouristes ainsi que de l'échelle de Glasgow.

Si la victime n'a pas de réaction spontanée, ni au bruit ou au toucher, on teste sa réaction à la douleur. Il convient d'exercer une stimulation qui ne cause pas de blessure ni d'aggravation de l'état. Plusieurs méthodes peuvent être employées.

On a longtemps pratiqué un pincement de la peau ; celui-ci doit être évité. Sur une personne consciente, on n'utilise qu'un léger pincement aux extrémités (dos de la main ou dessus du pied, face interne du bras) pour vérifier si la personne ressent ce qu'on lui fait, mais pas comme méthode de stimulation d'une personne sans réaction.

- une pression avec les doigts sur l'arrière de la mâchoire inférieure (nomenclature internationale = mandibule), sous les oreilles,
- une pression appuyée au niveau sus-orbitaire.

La prise en charge médicale de la douleur

Cadre législatif

En France

Le nombre de textes de loi qui traitent de la douleur prouve que celle-ci n’est plus un sujet délaissé par la politique de santé de notre pays. La prise en charge de la douleur est un droit pour les personnes soignées et un devoir pour les soignants, et revêt un aspect légal, éthique et moral que chaque soignant doit intégrer.

- Décret de compétence n°2002-194 du 11 février 2002, relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier

Article 2 : « Les soins infirmiers (…) ont pour objet (…) de participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes».

Article 5 : « Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et assurer le confort et la sécurité de la personne (…) : recueil des observations de toutes natures susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé de la personne : évaluation de la douleur ; (…) »

Article 7 : « L'infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. » L’infirmière a donc pour obligation de prendre en compte et d’aider à soulager la douleur des personnes soignées.

- Décret N°93-221 du 16 février 1993, relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières

Article 2 « L'infirmier ou l'infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il respecte la dignité et l'intimité du patient et de sa famille » Ceci implique que nous devons aussi reconnaître la personne et sa souffrance dans le respect de la vie.

- La charte du patient hospitalisé

« Au cours de ces traitements et ces soins, la prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique des patients et le soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation constante de tous les intervenants. Tout établissement doit se doter des moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent et intégrer ces moyens dans son projet d’établissement. L’évolution des connaissances scientifiques et techniques permet d’apporter, dans la quasi totalité des cas, une réponse aux douleurs, (…) qu’elles soient ressenties par des enfants, des adultes ou des personnes en fin de vie. »

- La charte de l’enfant hospitalisé (EACH, 1998)

Article 5 : On évitera tout examen ou traitement qui n’est pas indispensable. On essaiera de réduire au minimum les agressions physiques ou émotionnelles et la douleur.

Ces deux chartes permettent aux personnes soignées, enfants ou adultes (parents) de prendre connaissance de leurs droits en matière de soin, et notamment en ce qui concerne la prise en charge de leur douleur.

- Circulaire DHOS/E2 n°2002-266 du 30 avril 2002, relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 dans les établissements de santé.

Ce programme quadriennal (2002-2005) poursuit les axes d'amélioration du plan précédent. Il comporte par ailleurs trois nouvelles priorités, dont la douleur de l’enfant. Ces priorités s'articulent autour de cinq objectifs, dont le renforcement du rôle infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur provoquée. »

- Les principes de base des codes éthiques

Principe de non maléfiance : (depuis le serment d’Hippocrate) Ne pas utiliser ce que l’on sait pour faire du mal. Ce principe englobe non seulement le mal lui-même, mais aussi les risques de faire du mal. »

Principe de bénéficience : utiliser toutes nos connaissances en vue de faire le plus grand bien possible dans telle situation. »

Les soignants sont donc tenus, pour respecter l’aspect moral de leur profession, de ne pas ignorer l’inconfort, voire la souffrance que peut engendrer la douleur physique ou psychologique.

Mis à jour le 2006-09-20
Source: © Copyright InformationHospitaliere.com - Source: InformationHospitaliere.com - wikipedia.org


Publicité

En savoir plus

Cela pourrait aussi vous intéresser...
Chargement en cours ...