Interview de Pierre SIMON -DHOS

Définie dans le chapitre V du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires », la télémédecine est aujourd’hui reconnue comme une forme de pratique médicale.
Le point sur une technologie qui va permettre de répondre aux nouveaux enjeux de santé publique.

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La loi dite "Hôpital, Patients, Santé et Territoire" du 21 juillet en a en effet posé les principes de la télémédecine, spécifiant qu'elle « permet d'établir un diagnostic ; d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique ; de requérir un avis spé-interdit-é ; de préparer une décision thérapeutique ; de prescrire des produits ; de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes ; ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients » (1). Terminé le temps des expérimentations, la télémédecine passe désormais à la vitesse supérieure. Les décrets d'application définissant les actes, les conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont en cours d'élaboration. Mais les questions sont encore nombreuses.


Les enjeux de le Télémédecine
Le rapport sur la télémédecine (2) du Dr Pierre Simon et de Dominique Acker, conseillers généraux des établissements de santé, a été rendu public le 20 janvier 2009.
Ce rapport passe en revue les expérimentations conduites en France et à l’étranger depuis une dizaine d’années et souligne l’importance de la télémédecine dans le contexte actuel de restructuration de la santé dans l'hexagone : « Il apparaît, dans la plupart des pays étudiés, que la télémédecine est considérée comme une valeur ajoutée en matière de qualité et de sécurité dans l’organisation des soins, notamment lorsqu’elle favorise les soins au domicile des patients. »
Le rapport préconise notamment la télémédecine pour les maladies chroniques (insuffisance cardiaque et rénale, diabète, hypertension).

De son côté, le Conseil National de l'ordre des médecins rappelle dans son livre blanc de la télémédecine (3), publié en janvier dernier, qu'« il est aujourd’hui urgent et indispensable d’accélérer la mise en œuvre des composants essentiels de ce système : identifiant de santé du patient, dossiers médicaux professionnels communicants, à l’hôpital comme en ambulatoire, messageries sécurisées, voire plates-formes de services aux professionnels, sans oublier le chantier de la normalisation et des référentiels d’interopérabilité qui sous-tendent la qualité du système d’information ».


M. Hervé

Sources:
1)  Chapitre V- Télémédecine - Art. L. 6315-1.
2) http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf ... decine.pdf
3) http://www.web.ordre.medecin.fr/rapport ... ne2009.pdf

Interview de Pierre SIMON -DHOS

Messagede administre le Ven Oct 23, 2009 2:00 pm

A propos de :
Docteur Pierre SIMON
Conseiller Général des etablissements de Santé à la Direction de l'hopitalisation et de l'organisation des soins (DHOS)
Ministère de Santé, de la Jeunesse et des Sports.

« La place de la télémédecine dans l'organisation des soins » - Entretien avec le Dr Pierre Simon


Information Hospitalière : Quels sont les domaines d'application de la télémédecine ?
Dr Pierre Simon:

La télémédecine peut s’appliquer dans tous les domaines de la médecine qu’elle soit spé-interdit-ée ou non. L’habitude est de mettre le préfixe « télé » devant le nom de la spécialité qui applique la télémédecine. Ainsi, voit-on fleurir de nombreuses appellations telles que téléradiologie, télécardiologie, télédialyse, télérespiration etc…Le rapport a souhaité clarifier la sémantique appliquée à la télémédecine.

Quelle que soit la spécialité concernée, celle-ci pourra identifier dans ses applications potentielles ce qui relève de la téléconsultation , c'est-à-dire un acte médical à distance en contact direct avec le patient qui peut être assisté ou non d’un professionnel de santé, ce qui relève de la téléexpertise, c'est-à-dire un acte médical à distance entre deux médecins ou plus (par exemple, les réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie où le patient est absent mais où les médecins font leur expertise à partir du dossier du patient, la téléradiologie a également ce type d’expertise entre médecins), ce qui relève de la télésurveillance, c'est-à-dire un acte médical qui consiste à interpréter à distance un indicateur pertinent de suivi d’une maladie chronique, cet indicateur pouvant être transmis par des voies sécurisées de communication, enfin ce qui relève de la téléassistance qui n’est pas toujours un acte médical et qui, lorsqu’il l’est, correspond à l’assistance par un médecin d’un professionnel de santé (par exemple un radiologue qui assiste à distance un manipulateur de radio, un urgentiste qui assiste à distance un secouriste, un gynécologue qui assiste à distance une infirmière ou une sage femme qui réalise une télééchographie fœtale, etc…), ou à l’assistance par un médecin d’un autre médecin (par exemple la téléchirurgie, notamment lorsqu’elle est robotisée).

J’insiste en particulier sur la téléradiologie dont la définition des actes remonte à un travail antérieur au rapport. Alors que ce travail appelé « Recommandations pour la pratique de la téléradiologie » est remarquable, nous avons voulu intégrer la téléradiologie dans le champ d’application des autres spécialités médicales et reconnaître au sein de la pratique de la téléradiologie ce qui relève de la téléconsultation (terme plus approprié que le télédiagnostic), de la téléexpertise (pas uniquement le deuxième avis), de la téléassistance etc… Il est évident que nous ne trouverons pas dans chaque spécialité les 4 actes. La télésurveillance en radiologie ne signifie pas grand-chose.

Il est donc important d’avoir simplifié la définition de ces actes de télémédecine pour couvrir tous les champs d’applications où la responsabilité d’un médecin peut être engagée et permettre à terme d’établir une tarification soit à l’acte, soit au forfait..

I. H Quel est l'état des lieux en France et à l'étranger ?
Les activités de la télémédecine sont-elles bien définies en France?
Dr P. Simon :

Il serait trop long de décrire ici toutes les applications existantes en France. Il faut rappeler cependant que la région pilote qui a la plus longue expérience en télémédecine est la région Midi-Pyrénées.
Le Pr Louis Lareng est réellement le « père de la télémédecine en France » puisqu’il a été le promoteur de ces nouvelles organisations de pratiques médicales depuis 1995.
Pour conserver un caractère humain aux actes médicaux par télémédecine, nous recommandons d’utiliser la visio conférence (ce que nous appelons également la téléprésence).
En effet, l’identification réciproque des acteurs qui participent à un acte de télémédecine est une recommandation de tous les ordres professionnels qui se sont exprimés sur le thème de la télémédecine. L’avantage également de la téléprésence, notamment en cas de téléconsultation en présence du patient, permet d’assurer une humanité du dialogue à laquelle tiennent les patients et leurs associations. C’est une demande récurrente de la part des usagers et de leurs représentants pour que la télémédecine ne deshumanise pas la relation privilégiée et singulière entre le patient et son médecin. C’est la raison pour laquelle nous estimons qu’il ne peut exister de téléconsultation par téléphone, lorsque l’appareil n’assure que l’audiophonie. Nous pensons notamment que la régulation des appels par le centre 15 relève de la téléassistance avec conseil médical, mais non d’une téléconsultation. Il est certain que dans un futur assez proche, certains appareils, comme les smartphones, associeront la visio et l’audio-phonie. La téléconsultation sera alors possible.
Pour revenir à votre question sur l’état des lieux en France, il y a aujourd’hui des applications pilotes qui ont terminé leur phase expérimentale et qui sont prêtes à un déploiement opérationnel. C’est le cas de la télédialyse pour la prise en charge des dialysés dans des structures proches du domicile (UDM), de la télécardiologie pour la surveillance des dispositifs implantables, la surveillance de l’insuffisance cardiaque, de l’hypertension artérielle, de la téléneurologie (avec la prise en charge des AVC), de la télédiabétologie (avec la surveillance des diabétiques de type 1), de la téléradiologie etc…

I.H : quelles sont les nouvelles organisations qui vont apparaître grâce au déploiement de la télémédecine ?
Dr P. Simon :

Les nouvelles organisations qui vont apparaître grâce au déploiement de la télémédecine et qui sont inscrites dans la loi HPST sont :
- la restructuration de l’offre hospitalière. La télémédecine va permettre de mettre en place la gradation des soins qui avait été recommandée déjà dans le SROS 3 en 2006 et qui, faute d’outils, avait du mal à se concrétiser. La télémédecine va être un bras de levier puissant pour réaliser cette gradation des soins en permettant à des établissements de proximité qui conserveront des services d’urgences et des services de médecine polyvalente d’être en relation avec les spécialistes qui exerceront dans les établissements dits « pivots ». Dans un tel schéma, la télémédecine contribuera à mieux prendre en charge certaines urgences médicales (par exemple l’accident vasculaire cérébral) et donc de réduire les pertes de chances que nous observons actuellement dans certaines régions. Comme cela a été écrit dans la loi HPST, la télémédecine est là pour aider à la réalisation des CHT au sein des territoires de santé (communautés hospitalières de territoire).
- Il existe en France des besoins prioritaires de déploiement de la télémédecine. Les établissements pénitentiaires doivent améliorer leur niveau de prise en charge sanitaire. La télémédecine peut y contribuer. Il existe d’importants besoins dans les DOM/COM, notamment à Mayotte, à Wallis et Futuna. Le modèle réussi en Guyane peut être appliqué dans ces régions. Il y a en métropole des zones de plus en plus isolées et sous-médicalisées (les îles du Ponant, certaines régions rurales, certaines régions montagneuses). La télémédecine peut apporter des réponses.
- L’allongement de la durée de vie (la population française bénéficie de 17 ans de vie supplémentaire depuis 1950) est à l’origine du développement des maladies du vieillissement que nous appelons les maladies chroniques. Ces maladies regroupent les affections dégénératives liées au vieillissement : le diabète, l’insuffisance rénale, l’insuffisance cardiaque, le cancer, les maladies neurologiques dégénératives (dont l’Alzheimer).
Toutes ces maladies viennent aujourd’hui à l’hôpital pour des raisons souvent qui ne sont pas justifiées (raisons médico-sociales ou des exacerbations de leur maladie qui pourraient être prévenues). Le maintien à domicile et la surveillance médicale de ces maladies sont le grand défi des prochaines années. C’est une organisation nouvelle des soins qui pourra se mettre en place grâce à la télémédecine. Les patients seront éduqués pour leurs maladies (rôle de l’éducation thérapeutique) et pourront ainsi contribuer au suivi de leur maladie en adressant régulièrement à un centre de surveillance (de premiers recours comme le prévoit la loi HPST) des indicateurs pertinents qui permettront au médecin d’intervenir avant la survenue des complications. De telles organisation sont aujourd’hui expérimentées dans tous les pays industrialisées car c’est la solution qui permettra de faire face à la croissance des besoins de soins, à la démographie médicale qui va baisser pendant quelques années, et aux attentes des patients qui sont de moins en moins bien pris en charge dans nos hôpitaux. C’est une évolution qui va modifier beaucoup de paradigmes actuels.

I.H : Quelles sont les conditions pour que la télémédecine ait toute sa place dans l'organisation des soins? (au niveau déontologique et juridique)
Dr P. Simon :
Lorsque la télémédecine est réalisée dans le secteur public, il n’y a pas de problèmes juridiques. C’est lorsqu’elle est réalisée dans le secteur libéral et ambulatoire qu’apparaissent les freins juridiques actuels. En effet, la télémédecine introduit la notion de prise en charge collective d’un patient, associant plusieurs médecins (le médecin traitant qui est souvent le médecin « requérant » et le médecin « requis » qui est généralement un spécialiste). Alors que le médecin traitant a une responsabilité contractuelle vis-à-vis de son patient (il doit l’informer, recueillir son consentement et apporter la preuve en cas de préjudice causé), le médecin requis est aujourd’hui dans le champ de la relation délictuelle (c'est-à-dire que n’ayant pas été « choisi »  par le patient, il n’a pas l’obligation d’information et d’en apporter la preuve, c’est le patient qui devra apporter la preuve de la faute ou de l’erreur médicale en cas de préjudice). Il faut que ce cadre juridique évolue pour que la prise en charge collective et pluridisciplinaire d’un patient par la télémédecine entre dans le cadre de la responsabilité contractuelle pour tous les acteurs médicaux impliqués. La loi HPST a précisé le cadre des collaborations pluri-professionnelles, notamment avec les IDE. La télémédecine favorisera de telles collaborations.
Concernant la déontologie médicale, le Conseil national de l’Ordre des médecins a précisé, dès 2005, que le code de déontologie en vigueur pouvait être appliqué aux actes de télémédecine. Le CNOM conseille que des contrats soient passés entre les médecins libéraux qui travailleront ensemble avec la télémédecine, contrat validé par les instances ordinales. Un tel contrat devrait clarifier les problèmes de responsabilité décrits précédemment.

I.H : Quels sont les freins et les enjeux ?
Dr P. Simon :
Il n’y a plus de freins technologiques. Les industriels du numériques et les opérateurs de télécommunications par voie terrestre ou satellitaire sont en mesure aujourd’hui de s’adapter aux besoins.
Le décret sur la télémédecine est en cours de rédaction. Il précisera les grands principes du financement. La télémédecine ne devra pas créer d’explosion des dépenses de santé puisqu’elle permettra de nouvelles organisations des soins qui se substitueront progressivement aux organisations actuelles, souvent plus couteuses (hospitalisations, transports, etc…). Il y aura dans certains domaines des mesures incitatives, mais à terme la télémédecine doit permettre des soins plus efficients et surtout de décélérer certaines dépenses. Il y a un besoin d’explication sur ces enjeux car souvent les professionnels de santé voient dans la télémédecine une manière de réduire leurs rémunérations actuelles.

I.H : Cette méthode se fait-elle par défaut ( faute d'argent ou de praticiens) ou est-elle un aspect de la médecine qui va se développer et révolutionner la discipline ?
Dr P. Simon :
Cette méthode ne se fait pas par défaut d’argent ou de praticiens. Elle permet de s’adapter aux conséquences du vieillissement et de trouver un juste compromis entre le besoin de qualité de vie et le maintien des personnes à domicile, et le juste soin au juste coût.

I.H : la télémédecine est-elle une véritable volonté politique ?
Dr P. Simon :
Oui, aussi bien le président de la République que la Ministre de la santé, tous les acteurs politiques reconnaissent que l’évolution des organisations intégrant la télémédecine est inéluctable. Il y a une véritable volonté politique d’aboutir. La commission du député Lasbordes doit remettre très prochainement au Premier ministre ses conclusions pour un déploiment rapide de la télémédecine dans notre pays.


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