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Examens et Analyses médicales

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Coronarographie

La coronarographie est une technique d'imagerie mdicale utilis en cardiologie pour visualiser les artres coronaires. C'est un examen mdical complmentaire invasif qui utilise la technique de radiographie aux rayons X et l'injection d'un produit de contraste iod. Le coronarographiste est le mdecin pratiquant l'examen.

Matriels

L'examen se fait dans une salle de radiologie adapte comprenant :

- un appareil de radioscopie permettant l'mission de rayons X avec un systme de visualisation en temps rel (amplificateur de brillance), fix sur un arceau mobile (ce qui permet de pratiquer plusieurs incidences),
- une table mobile, sur laquelle s'allonge la patient, et qui peut tre gliss sous l'appareil de scopie,
- un systme de visualisation et d'enregistrement de l'examen : dans les premires gnrations, le stockage se faisait sous forme de films de 32 mm visualiser grce un projecteur. Actuellement, l'enregistrement est numrique, soit sur bandes magntiques, soit sur disques optiques, soit sur DVD. L'examen du patient peut tre grav sur Cdrom pour lui tre ventuellement remis. Le format de stockage rpond la norme DICOM, propre toute l'imagerie mdicale.

Chaque examen ncessite l'emploi de matriels usage unique (c'est--dire jets aprs utilisation) :

- sondes d'exploration : il s'agit de longs cathters souples - tuyau creux - dont l'extrmit est prforme afin de permettre au praticien de pntrer plus facilement dans les coronaires. Ils ont diffrents noms suivant leur courbure finale (par exemple, "pig tail" pour un catheter en forme de queue de cochon). Un examen diagnostic en utilise classiquement trois : une pour chaque coronaire (droite et gauche) et une pour l'injection dans le ventricule gauche (ventriculographie)
- solution injectable de contraste base d'iode,
- champs striles, compresses, aiguilles, seringues, dsilet (cathter d'une dizaine de centimtre de longueur et de gros calibre permettant l'introduction et la manipulation des sondes)

L'examen ncessite galement outre naturellement le malade, un mdecin coronarographiste ainsi qu'un manipulateur radio ou un infirmier. Un chariot d'urgence contenant le matriel ncessaire une ranimation cardio-pulmonaire.

Ralisation

La voie la plus usite est la voie fmorale. On peut utiliser utiliser la voie radiale (artre du poignet)[1] qui limite les risques d'hmatome et autorise la dambulation juste aprs l'examen, ou la voie humrale.

Avant l'examen

L'examen est expliqu au patient qui l'accepte en signant un formulaire (en France) stipulant qu'il a t inform sur la ralisation de cet examen et des risques de ce dernier.

Le patient est jeun et a eu un contrle de son ionogramme sanguin (fonction rnale), de son hmogramme et de son hmostase (recherche d'une anomalie de la coagulation). Il a t ras du pubis et des cuisses. Une perfusion est mise en place.

Pendant l'examen

Le patient est mis nu sur la table d'examen. Un lectrocardioscope de surveillance continu de son ECG est mis en place. Ses aines sont badigeonnes avec un liquide antiseptique. Un champ strile recouvre le patient.

Le coronarographiste est habill de manire strile (comme un chirugien) avec gants et casaque au dessus d'un tablier de plomb (radioprotection).

Il pratique une anesthsie locale par injection sous la peau de la rgion de l'aine d'un produit le plus souvent base de xylocaine. L'artre fmorale est ensuite repr au doigt (pulsations) et ponctionn. Le dsilet est mis en place suivant la technique de Seldinger (ponction de l'artre avec une aiguille de moyen calibre, introduction dans cette dernire d'un guide mtallique, sorte de filin assez rigide, puis introduction du dsilet par ce filin et retrait de ce dernier).

La sonde de coronarographie est ensuite monte travers le dsilet jusqu' la coronaire (contrle visuelle par scopie) : la sonde va successivement dans l'artre fmorale, dans l'aorte abdominale puis thoracique, jusqu' l'abouchement de la coronaire prs de la racine de l'aorte. La sonde ne pntre que trs peu dans l'artre coronaire. Son bon positionnement est vrifi par l'injection d'une petite dose de produits de contraste. Une injection franche avec enregistrement de la scopie est faite, l'arceau tant positionn suivant des angles de rotation dfinis correspondant aux diffrentes incidences. On fait de mme pour l'autre coronaire.

Si besoin, on termine l'examen par la monte d'une sonde par la mme voie jusqu' l'intrieur du ventricule gauche, travers la valve aortique. L'injection et l'enregistrement, classiquement suivant deux incidences orthogonales, constitue la ventriculographie.

A la fin de l'examen, les sondes sont retires, puis le dsilet et l'artre fmorale est comprime manuellement pour viter un saignement. Un pansement compressif (paquet de compresses serres) est mis en place et le patient peut regagner sa chambre.

La coronarographie simple dure moins de trente minutes.

L'examen n'est pas douloureux (la seule partie dsagrable pouvant tre l'anesthsie locale). Il peut tre inconfortable par l'allongement sur une table relativement dure. Chaque injection de produits de contraste peut tre accompagne d'une brve sensation de chaleur.

Aprs l'examen

Le patient peut manger quelques heures aprs la fin de l'examen (risque de nauses dues aux produits iods). Le pansement compressif est gard plusieurs heures aprs la coronarographie. Il est alors enlev et si l'tat local est satisfaisant, le lever est autoris. Un contrle biologique de la fonction rnale peut tre fait le lendemain. Le plus souvent, le patient peut sortir son domicile le lendemain de l'examen.

Indications

La coronarographie est l'examen de rfrence en cas de suspicion de maladie des artres coronaires : angor, infarctus du myocarde ou ischmie myocardique silencieuse.

Elle doit tre faite partir d'un certain ge chez tout patient devant tre opr du cur (ce qui permet la correction simultane des lsions sur des artres coronaires).

La coronarographie doit tre discute au cas par cas pour la surveillance des procdures de revascularisation (angioplastie des artres coronaires ou pontage aorto-coronarien).

La coronarographie peut tre propose pour explorer une insuffisance cardiaque stabilise pouvant tre rvlatrice d'une maladie des coronaires.

Accidents et incidents

Ils sont rares et le plus souvent bnins :

- dues la ponction de l'artre
. infections
. hmorragies rares, le plus souvent formation d'un hmatome dans la plupart des cas rsolutif de manire spontane.
. formation d'un anvrisme artriel, voire d'une fistule artrio-veineuse, ncessitant une rparation chirurgicale.

- dues l'injection du produit iod
. allergie, pouvant tre prvenue par des mdicaments (antihistaminiques);
. Insuffisance rnale. Le risque est d'autant plus grand si la fonction rnale avant l'examen est dgrade. Le risque est minimis si on limite la quantit totale d'iode injecte et si on assure une bonne hydratation du patient.

Plus rarement, la coronarographie peut provoquer une insuffisance cardiaque. Il n'est pas rares que l'injection dans le ventricule provoque des extrasystoles, provoquant quelques palpitations. Exceptionnellement ces dernires peuvent conduire une tachycadie ou une fibrillation ventriculaire rversible aprs une dfibrillation (choc lectrique externe).

Techniques complmentaires

La coronarographie peut tre complte par :

- un test de provocation d'un spasme coronarien (injection de mthylergomtrine permettant de visualiser une rduction importante du calibre de l'artre, rversible aprs administration d'un driv nitr).
- un doppler intra coronaire. La tte de la sonde est un cristal pizo-lectrique permettant l'mission et la rception d'ultrasons. Cet examen permet de mesurer la vitesse du sang dans l'artre et, parfois, de mieux apprhender le degr de rtrcissement de celle-ci. Cette technique est peu employe et rserve des cas bien spcifiques.
- une chographie intra-coronaire. La sonde est proche de celle dcrite ci-dessus. Elle est relie un chographe et permet de visualiser directement le calibre de l'artre. C'est une technique lourde et onreuse, dont l'utilit reste valuer.
- un cathtrisme droit : une sonde est monte, cette fois-ci par la veine fmorale, travers l'oreillette droite, le ventricule droit, l'artre pulmonaire jusqu' sa distalit. Les pressions intra cardiaques sont mesures ainsi que le dbit.
- une angioplastie des coronaires. Dans certains cas, elle peut tre fait dans la foule en cas de stnose d'une coronaire.

Techniques alternatives

La coronarographie, mme si elle peut paratre lourde en moyen, reste irremplaable :

- c'est l'examen le plus prcis.
- Elle permet parfois de traiter une lsion par angioplastie dans un mme temps.

Seul le scanner coronaire multi-barrettes permet de visualiser de manire satisfaisante les gros troncs coronaires mais :

- la visualisation des artres distales reste mdiocre.
- C'est un examen qui irradie sensiblement plus que la coronarographie.
- Il ne permet pas de traiter les artres malades.

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