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Examens et Analyses médicales

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Électrocardiographie(ECG)

L'électrocardiographie (ECG) est la représentation graphique du potentiel électrique qui commande l'activité musculaire du cœur. Ce potentiel est recueilli par des électrodes à la surface de la peau.

L'électrocardiogramme est le tracé papier de l'activité électrique dans le coeur. L'électrocardiographe est l'appareil permettant de faire un électrocardiogramme. L'électrocardioscope, ou scope, est un appareil affichant le tracé sur un écran.

C'est un examen rapide (moins de cinq minutes), indolore et dénué de tout danger. Il peut être fait en cabinet de médecin, à l'hôpital, voire à domicile. Son interprétation reste cependant complexe et requiert une certaine habitude du clinicien.

Les douze dérivations

L'ECG à 12 dérivations a été standardisé par une convention internationale. Elles permettent d'avoir une idée tridimensionnelle de l'activité électrique du cœur.

Six dérivations frontales

- DI : mesure bipolaire entre bras droit et bras gauche.
- DII : mesure bipolaire entre bras droit et jambe gauche.
- DIII : mesure bipolaire entre bras gauche et jambe gauche.

La lettre D pour dérivation n'est pas en usage dans les pays anglo-saxons qui les appellent tout simplement I, II et III

- aVR : mesure unipolaire sur le bras droit.
- aVL : mesure unipolaire sur le bras gauche.
- aVF : mesure unipolaire sur la jambe gauche.

La lettre a signifie "augmentée"

DI, DII, et DIII décrivent le triangle d'Einthoven, et on peut calculer la valeur de toutes ces dérivations à partir du signal de deux d'entre elles. Par exemple, si on connaît les valeurs de (DI) et (DII) : Enoncé de la Theorie d'Einthoven : le cœur se trouve au centre d'un triangle équilatéral formé par les membres supérieurs et la racine de la cuisse gauche.

- III = II - I
- aVF = II - I / 2
- aVR = - I / 2 - II / 2
- aVL = I - II / 2

Ces équations expliquent que les électrocardiogrammes numériques n'enregistrent plus en réalité que 2 dérivations et restituent les 4 autres à partir de celles-ci par simple calcul.

Six dérivations précordiales

- V1 mesure sur le 4ème espace intercostal droit, à droite du sternum.
- V2 mesure sur le 4ème espace intercostal gauche, au bord gauche du sternum.
- V3 entre V2 et V4.
- V4 mesure sur le 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne médioclaviculaire.
- V5 mesure sur le 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire antérieure.
- V6 mesure sur le 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire moyenne.

Autres dérivations

Elles sont faites dans certains cas pour affiner, par exemple, le diagnostic topographique d'un infarctus du myocarde.

- V7 sur le 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire postérieure.
- V8 sur le 5ème espace intercostal gauche, entre V7 et V9.
- V9 sur le 5ème espace intercostal gauche, sous la pointe de l'omoplate.
- V3R, symétrique de V3 par rapport à la ligne médiane.
- V4R, symétrique de V5 par rapport à la ligne médiane.
- VE, au niveau de la xiphoïde sternale.

L'axe électrique du cœur

Le champ électrique généré par les cellules cardiaques peut être assimilé à un vecteur unique. Rechercher l'axe électrique du cœur, c'est calculer l'angle de ce vecteur dans le plan frontal. On mesure cet angle au moment de l'activation ventriculaire, c'est-à-dire sur le segment QRS. On vient pour cela mesurer l'amplitude de ce complexe sur deux dérivations, sachant que le tracé d'une dérivation n'est rien d'autre que le projeté de ce vecteur dans une direction donnée.

Dans certaines configurations l'axe électrique peut ne pas être mesurable, ceci n'est pas un signe de tracé pathologique. L'axe moyen du QRS normal est compris entre -30° et +90°, on dit qu'il est gauche quand le résultat est compris entre -30° et -90° et droit quand l'angle est compris entre +90° et +150°. Un axe anormal peut être le signe de perturbations dans la séquence d'activation des ventricules ou même de dommages cellulaires.

Il est également possible de calculer l'axe électrique du cœur dans le plan horizontal à l'aide des dérivations V1 à V6, mais cette valeur est nettement moins utilisée en pratique.

Utilisation médicale de l'ECG

Qu'est ce qu'un bon ECG ?

Il doit comporter :

- les douze dérivations comportant quelques complexes, ainsi qu'un tracé plus long d'au moins une dérivation, permettant de bien visualiser le rythme cardiaque,
- l'identité du patient,
- la date et l'heure du tracé, et éventuellement, les circonstances de ce dernier (systématique, douleur, palpitations...),
- un calibrage correct : 25 mm/s et 1 cm/microvolt, ce dernier devant être prouvé par un signal de calibration visible sur le tracé.

Le tracé doit être par ailleurs indemne le plus possible de parasites électriques sur l'ensemble des dérivations et avec une ligne de base rectiligne (et non ondulante).

Bases de l'interprétation d'un ECG

La lecture et l'interprétation d'un ECG requièrent une grande habitude qui ne peut être acquise par le médecin que par une pratique régulière. Il existe des logiciels livrés avec certains électrocardiographes pouvant aider le diagnostic, mais leur fiabilité approximative ne permet en aucun cas de se substituer au médecin.

Un ECG normal n'élimine en aucun cas une maladie du cœur. Un ECG anormal peut être également tout à fait anodin. Le médecin ne se sert de cet examen que comme un outil parmi d'autres, permettant d'apporter des arguments pour étayer son diagnostic.

Le tracé électrique comporte plusieurs accidents répétitifs appelés « ondes ».

- L'onde P correspond à la dépolarisation (et la contraction) des oreillettes. On analyse sa forme, sa durée, sa hauteur, son axe (cf ci-dessus) et sa synchronisation avec :
- L'onde QRS (appelé aussi complexe QRS) qui correspond à la dépolarisation (et la contraction) des ventricules. L'onde Q est la première onde négative du complexe. L'onde R est la première composante positive du complexe. L'onde S est la deuxième composante négative. Suivant la dérivation et sa forme, on parle ainsi d'aspect « QS », « RS », voire « RSR' » (pour une forme en M avec deux positivités). La forme et la taille du QRS dépendent de la maladie du muscle cardiaque sous jacent mais avec une variabilité très importante.
- L'onde T correspond à l'essentiel de la repolarisation (la relaxation) des ventricules, celle-ci commençant dès le QRS pour quelques cellules.
- L'onde T atriale est masquée par l'onde QRS et correspond à la repolarisation (la relaxation) des oreillettes. Celle-ci est négative.

L'intervalle PR est le temps entre le début de P et le début du QRS. Il est le témoin du temps nécessaire à la transmission de l'influx électrique des oreillettes aux ventricules.

L'intervalle "QT" mesuré du début du QRS à la fin de l'onde T correspond à l'ensemble de la dépolarisation et de la repolarisation cardiaque. Son allongement voire son raccourcissement est lié dans certaines circonstances à l'apparition d'un trouble du rythme ventriculaire complexe nommé "Torsades de pointes" potentiellement mortel. Malheureusement sa mesure est grevée de nombreuses incertitudes rendant son étude difficile.

On peut également calculer la fréquence cardiaque (nombre de QRS par unité de temps) et voir si le rythme est régulier ou non. Si la fréquence cardiaque est régulière, la fréquence cardiaque est égale à : 60/durée en secondes de l'intervalle R-R.

En cas d'anomalie, le tracé doit être idéalement comparé avec un ECG ancien chez le même patient : une repolarisation ventriculaire anormale n'a pas du tout la même signification si elle existe depuis plusieurs années que si elle est récente.

Techniques complémentaires Holter cardiaque

Il s'agit d'un dispositif portable permettant l'enregistrement d'une ou plusieurs dérivations de l'ECG pendant plusieurs heures.

ECG au cours du test d'effort

Scope de surveillance

ECG à haute amplification

ce type denregistrement est surtout employé pour detecter l apparition d arythmie et la modofocation du segment ST-T sur une durée de 24 heures. les electrodes utilisés sont comme pour tous les ECG des electrodes en Ag/AgCl. des recommendaions liées aux choix des voies enregistrées lors de lacquisition des ECG HOLTER ont fait l objet de plusieurs travaux. les enregistrements sont soit analogiques soit numériques.

Electrophysiologie invasive

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