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Examens et Analyses médicales

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lectrocardiographie(ECG)

L'lectrocardiographie (ECG) est la reprsentation graphique du potentiel lectrique qui commande l'activit musculaire du cur. Ce potentiel est recueilli par des lectrodes la surface de la peau.

L'lectrocardiogramme est le trac papier de l'activit lectrique dans le coeur. L'lectrocardiographe est l'appareil permettant de faire un lectrocardiogramme. L'lectrocardioscope, ou scope, est un appareil affichant le trac sur un cran.

C'est un examen rapide (moins de cinq minutes), indolore et dnu de tout danger. Il peut tre fait en cabinet de mdecin, l'hpital, voire domicile. Son interprtation reste cependant complexe et requiert une certaine habitude du clinicien.

Les douze drivations

L'ECG 12 drivations a t standardis par une convention internationale. Elles permettent d'avoir une ide tridimensionnelle de l'activit lectrique du cur.

Six drivations frontales

- DI : mesure bipolaire entre bras droit et bras gauche.
- DII : mesure bipolaire entre bras droit et jambe gauche.
- DIII : mesure bipolaire entre bras gauche et jambe gauche.

La lettre D pour drivation n'est pas en usage dans les pays anglo-saxons qui les appellent tout simplement I, II et III

- aVR : mesure unipolaire sur le bras droit.
- aVL : mesure unipolaire sur le bras gauche.
- aVF : mesure unipolaire sur la jambe gauche.

La lettre a signifie "augmente"

DI, DII, et DIII dcrivent le triangle d'Einthoven, et on peut calculer la valeur de toutes ces drivations partir du signal de deux d'entre elles. Par exemple, si on connat les valeurs de (DI) et (DII) : Enonc de la Theorie d'Einthoven : le cur se trouve au centre d'un triangle quilatral form par les membres suprieurs et la racine de la cuisse gauche.

- III = II - I
- aVF = II - I / 2
- aVR = - I / 2 - II / 2
- aVL = I - II / 2

Ces quations expliquent que les lectrocardiogrammes numriques n'enregistrent plus en ralit que 2 drivations et restituent les 4 autres partir de celles-ci par simple calcul.

Six drivations prcordiales

- V1 mesure sur le 4me espace intercostal droit, droite du sternum.
- V2 mesure sur le 4me espace intercostal gauche, au bord gauche du sternum.
- V3 entre V2 et V4.
- V4 mesure sur le 5me espace intercostal gauche, sur la ligne mdioclaviculaire.
- V5 mesure sur le 5me espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire antrieure.
- V6 mesure sur le 5me espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire moyenne.

Autres drivations

Elles sont faites dans certains cas pour affiner, par exemple, le diagnostic topographique d'un infarctus du myocarde.

- V7 sur le 5me espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire postrieure.
- V8 sur le 5me espace intercostal gauche, entre V7 et V9.
- V9 sur le 5me espace intercostal gauche, sous la pointe de l'omoplate.
- V3R, symtrique de V3 par rapport la ligne mdiane.
- V4R, symtrique de V5 par rapport la ligne mdiane.
- VE, au niveau de la xiphode sternale.

L'axe lectrique du cur

Le champ lectrique gnr par les cellules cardiaques peut tre assimil un vecteur unique. Rechercher l'axe lectrique du cur, c'est calculer l'angle de ce vecteur dans le plan frontal. On mesure cet angle au moment de l'activation ventriculaire, c'est--dire sur le segment QRS. On vient pour cela mesurer l'amplitude de ce complexe sur deux drivations, sachant que le trac d'une drivation n'est rien d'autre que le projet de ce vecteur dans une direction donne.

Dans certaines configurations l'axe lectrique peut ne pas tre mesurable, ceci n'est pas un signe de trac pathologique. L'axe moyen du QRS normal est compris entre -30 et +90, on dit qu'il est gauche quand le rsultat est compris entre -30 et -90 et droit quand l'angle est compris entre +90 et +150. Un axe anormal peut tre le signe de perturbations dans la squence d'activation des ventricules ou mme de dommages cellulaires.

Il est galement possible de calculer l'axe lectrique du cur dans le plan horizontal l'aide des drivations V1 V6, mais cette valeur est nettement moins utilise en pratique.

Utilisation mdicale de l'ECG

Qu'est ce qu'un bon ECG ?

Il doit comporter :

- les douze drivations comportant quelques complexes, ainsi qu'un trac plus long d'au moins une drivation, permettant de bien visualiser le rythme cardiaque,
- l'identit du patient,
- la date et l'heure du trac, et ventuellement, les circonstances de ce dernier (systmatique, douleur, palpitations...),
- un calibrage correct : 25 mm/s et 1 cm/microvolt, ce dernier devant tre prouv par un signal de calibration visible sur le trac.

Le trac doit tre par ailleurs indemne le plus possible de parasites lectriques sur l'ensemble des drivations et avec une ligne de base rectiligne (et non ondulante).

Bases de l'interprtation d'un ECG

La lecture et l'interprtation d'un ECG requirent une grande habitude qui ne peut tre acquise par le mdecin que par une pratique rgulire. Il existe des logiciels livrs avec certains lectrocardiographes pouvant aider le diagnostic, mais leur fiabilit approximative ne permet en aucun cas de se substituer au mdecin.

Un ECG normal n'limine en aucun cas une maladie du cur. Un ECG anormal peut tre galement tout fait anodin. Le mdecin ne se sert de cet examen que comme un outil parmi d'autres, permettant d'apporter des arguments pour tayer son diagnostic.

Le trac lectrique comporte plusieurs accidents rptitifs appels ondes .

- L'onde P correspond la dpolarisation (et la contraction) des oreillettes. On analyse sa forme, sa dure, sa hauteur, son axe (cf ci-dessus) et sa synchronisation avec :
- L'onde QRS (appel aussi complexe QRS) qui correspond la dpolarisation (et la contraction) des ventricules. L'onde Q est la premire onde ngative du complexe. L'onde R est la premire composante positive du complexe. L'onde S est la deuxime composante ngative. Suivant la drivation et sa forme, on parle ainsi d'aspect QS , RS , voire RSR' (pour une forme en M avec deux positivits). La forme et la taille du QRS dpendent de la maladie du muscle cardiaque sous jacent mais avec une variabilit trs importante.
- L'onde T correspond l'essentiel de la repolarisation (la relaxation) des ventricules, celle-ci commenant ds le QRS pour quelques cellules.
- L'onde T atriale est masque par l'onde QRS et correspond la repolarisation (la relaxation) des oreillettes. Celle-ci est ngative.

L'intervalle PR est le temps entre le dbut de P et le dbut du QRS. Il est le tmoin du temps ncessaire la transmission de l'influx lectrique des oreillettes aux ventricules.

L'intervalle "QT" mesur du dbut du QRS la fin de l'onde T correspond l'ensemble de la dpolarisation et de la repolarisation cardiaque. Son allongement voire son raccourcissement est li dans certaines circonstances l'apparition d'un trouble du rythme ventriculaire complexe nomm "Torsades de pointes" potentiellement mortel. Malheureusement sa mesure est greve de nombreuses incertitudes rendant son tude difficile.

On peut galement calculer la frquence cardiaque (nombre de QRS par unit de temps) et voir si le rythme est rgulier ou non. Si la frquence cardiaque est rgulire, la frquence cardiaque est gale : 60/dure en secondes de l'intervalle R-R.

En cas d'anomalie, le trac doit tre idalement compar avec un ECG ancien chez le mme patient : une repolarisation ventriculaire anormale n'a pas du tout la mme signification si elle existe depuis plusieurs annes que si elle est rcente.

Techniques complmentaires Holter cardiaque

Il s'agit d'un dispositif portable permettant l'enregistrement d'une ou plusieurs drivations de l'ECG pendant plusieurs heures.

ECG au cours du test d'effort

Scope de surveillance

ECG haute amplification

ce type denregistrement est surtout employ pour detecter l apparition d arythmie et la modofocation du segment ST-T sur une dure de 24 heures. les electrodes utiliss sont comme pour tous les ECG des electrodes en Ag/AgCl. des recommendaions lies aux choix des voies enregistres lors de lacquisition des ECG HOLTER ont fait l objet de plusieurs travaux. les enregistrements sont soit analogiques soit numriques.

Electrophysiologie invasive

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