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Examens et Analyses médicales

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preuve d'effort

L'preuve d'effort, ou test d'effort est un examen cardiologique consistant en l'enregistrement d'un ECG durant le droulement d'un exercice physique calibr. Il permet d'aider au diagnostic d'une maladie des artres coronaires.

Matriels ECG

L'lectrocardiographe peut tre standard. Mais l'enregistrement d'un ECG sur un sujet en plein exercice physique contient de nombreux artfacts, dus la mobilisation du patient, la grande amplitude respiratoire et des problmes d'adhrence des lectrodes (sueurs). L'appareil letrocardiographique est donc souvent muni de fonctionnalits permettant l'amlioration du signal lectrique et de son interprtation :

- algorithme permettant le redressement de la ligne isolectrique (limite l'aspect en vagues ) ;
- moyennage sur quelques complexes successifs, permettant de diminuer ainsi le bruit, par essence alatoire ;
- alarmes d'vnements graves ;
- aide la dfinition des critres de positivit.

L'lectrocardiographe est souvent numrique mais le format d'enregistrement reste propritaire, ne permettant pas la relecture sur d'autres systmes.

L'appareil d'effort

Il permet un effort gradu qu'on peut quantifier en paliers ou en nombre de watts. Il peut s'agir :

- d'un tapis roulant et inclinable : le patient marche sur ce dernier une vitesse et une inclinaison croissante dfinies suivant divers protocoles. L'effort est alors relativement physiologique. Les contraintes articulaires sont faibles sauf pour le dos). La monte en puissance est rapide dans la plupart des cas. Le patient suit le mouvement du tapis ce qui lui permet d'effectuer un plus grand effort s'il est peu motiv. En contrepartie, la surveillance du patient (tolrance l'effort) doit tre rigoureuse car il ne peut arrter son effort de lui-mme (risque de chute).

- d'un cyclo-ergomtre : le patient pdale une vitesse constante mais un frein progressif est applique, rendant l'effort de plus en plus important. Les contraintes articulaires sont plus importantes (genoux, hanches). La monte en puissance reste faible, ce qui prolonge le test si le sujet est sportif. L'effort maximal est moindre chez le patient non motiv.

Un systme de mesure de la pression artrielle

Il peut tre manuel ou automatis.

Un chariot d'urgence

Il doit comporter l'ensemble du matriel ncessaire une ranimation cardio-pulmonaire.

Ralisation

Le patient n'est pas jeun. Il n'a pas besoin d'tre hospitalis. Il doit tre inform de l'examen, de son intrt et des risques de ce dernier (le cas chant, il peut tre amen signer un formulaire d'acceptation). L'examen se fait en prsence d'un mdecin ainsi que d'un assistant (inhalothrapeute au Canada, infirmier).

Le patient est mis torse nu et les lectrodes de l'ECG sont mis en place aprs prparation de la peau (rasage, dgraissage). Les drivations sont habituelles (cf article ECG) mais on prfre disposer les lectrodes standards dans le dos, la racine des membres, plutt que sur ces derniers.

Un premier enregistrement de l'lectrocardiogramme est fait au repos. Le patient dbute alors son effort.

Ce dernier est poursuivi jusqu' la survenue de l'un des critres suivants :

- puisement musculaire ou essoufflement trop important ;
- frquence cardiaque atteignant la frquence maximale thorique (=220 ge du patient);
- apparition d'un critre de positivit : le plus commun est l'apparition d'un sous dcalage du segment ST, horizontal ou descendant, dpassant un certain voltage ;
- apparition d'un trouble du rythme cardiaque grave ;
- apparition d'un malaise, d'une chute de la tension artrielle.

Indications

Le test d'effort permet d'aider au diagnostic des maladies des artres coronaires.

Comme tout test diagnostique, il comporte une sensibilit et une spcificit. Elles sont toutes deux proches de 60% pour l'preuve d'effort. D'aprs le thorme de Bayes on peut calculer sa valeur prdictive positive et sa valeur prdictive ngative qui dpendent de la frquence estime de la maladie coronaire.

Pour rsumer, il ne sert pratiquement rien de faire un test d'effort si on est quasi certain du diagnostic (ou de son absence), la probabilit d'avoir la maladie ne changeant que peu selon que le test est positif ou ngatif. L'preuve d'effort est surtout intressante si on a une conviction intermdiaire : si le test est positif, la probabilit pour que le patient soit malade devient significative (valeur prdictive positive). Si le test est ngatif, on peut liminer la maladie avec une faible probabilit de se tromper (valeur prdictive ngative).

En cas de positivit du test d'effort, le mdecin peut :

- soit traiter directement par des mdicaments : anti-angineux, lutte contre les facteurs de risque
- soit confirmer le diagnostic par une coronarographie ce qui permet de faire un traitement cibl : par mdicament, par angioplastie coronaire ou par pontage aorto-coronarien.

Contre-indications

Elles sont dfinies par le mdecin :

- impossibilit de pratiquer un effort ;
- angine de poitrine instable ;
- infarctus du myocarde rcent ;
- instabilit de la pression artrielle .
- valvulopathies cardiaques graves.

En pratique, le test d'effort est un examen peu dangereux si les contre-indications sont respectes. Des accidents graves peuvent cependant survenir de manire rarissime, ce qui explique la prsence d'un chariot de ranimation.

Goscinny est dcd au cours d'un test d'effort.

Tests complmentaires

- On peut mesurer la consommation en oxygne durant l'preuve d'effort et calculer ainsi la consommation maximale en oxygne, appel VO2max. Cette mesure est intressante chez le sportif de haut niveau afin d'adapter son traitement. Elle est faite galement en cas d'insuffisance cardiaque grave car c'est un indice important du pronostic (esprance de vie).
- On peut raliser simultanment une chographie cardiaque pendant le test d'effort. Il s'agit alors d'une chographie d'effort, qui permet de faire un diagnostic plus fin de la maladie des coronaires : meilleure sensibilit et spcificit, diagnostic topographique de l'artre malade.
- On peut coupler l'preuve d'effort avec l'injection en intraveineuse d'un produit radioactif permettant de raliser une scintigraphie cardiaque, soit cavitaire (visualisation du contenu = sang dans les cavits), soit musculaire (visualisation directe du muscle cardiaque). L'examen permet de faire un diagnostic plus fin (meilleure sensibilit, meilleure spcificit, diagnostic topographique de l'artre malade).

Tests alternatifs

En cas d'impossibilit de raliser un test d'effort, on peut faire :

- une chographie-dobutamine : l'injection de dobutamine, une catcholamine, entrane une acclration de la frquence cardiaque et de la force de contraction du muscle cardiaque qui est visualise par chographie. L'apparition d'une paroi qui se contracte moins bien au cours de ce test est fortement en faveur d'une ischmie de cette dernire, en rapport avec l'atteinte d'une artre coronaire.
- une scintigraphie myocardique-dipyridamole. L'injection de ce dernier produit entrane une dilatation des artres coronaires saines. Si une artre est malade, l'absence de vaso-dilatation entrane une ischmie relative dtecte par l'examen scintigraphique.

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