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ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE g gam 20mg/12,5mg, comprimé sécable


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Indications thérapeutiques

Traitement de l’hypertension artérielle en cas d’échec thérapeutique d’une monothérapie par un inhibiteur de l’enzyme de conversion.


Contre-indications

Liées à l’énalapril
Ce médicament NE DOIT JAMAIS ÊTRE UTILISÉ en cas de :
· hypersensibilité à l’énalapril,
· antécédent d’angio-oedème (oedème de Quincke) lié à la prise d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion et/ou angio-oedème héréditaire ou idiopathique,
· au cours des 2ème et 3ème trimestres de la grossesse.
Ce médicament EST GÉNÉRALEMENT DÉCONSEILLÉ en cas de :
· association avec les diurétiques hyperkaliémiants, les sels de potassium, le lithium et l’estramustine (voir rubrique 4.5 Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions),
· sténose bilatérale de l’artère rénale ou sur rein fonctionnellement unique,
· hyperkaliémie,
· pendant le 1er trimestre de la grossesse et chez la femme qui allaite.
Liées à l’hydrochlorothiazide
Ce médicament NE DOIT JAMAIS ÊTRE UTILISÉ en cas de :
· hypersensibilité aux sulfamides,
· insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min.),
· encéphalopathie hépatique,
· au cours de l’allaitement.
Ce médicament EST GÉNÉRALEMENT DÉCONSEILLÉ dans les situations suivantes :
· grossesse (1er trimestre),
· en association avec le lithium et le sultopride (voir rubrique 4.5 Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions),
· en cas de sténose bilatérale de l’artère rénale ou sur rein fonctionnellement unique,
· en cas d’hyperkaliémie.


Précautions d'emploi

Mises en garde
Liées aux excipients
En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase.
Liées à l’énalapril
Toux
Une toux sèche a été rapportée avec l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Elle est caractérisée par sa persistance ainsi que par sa disparition à l’arrêt du traitement. L’étiologie iatrogénique doit être envisagée en présence de ce symptôme. Dans le cas où la prescription d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion s’avère indispensable, la poursuite du traitement peut être envisagée.
Risque de neutropénie/agranulocytose sur terrain immunodéprimé
Des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont exceptionnellement entraîné une agranulocytose et/ou dépression médullaire lorsqu’ils étaient administrés :
· à doses élevées,
· chez des patients insuffisants rénaux associant des maladies de système (collagénoses telles que lupus érythémateux disséminé ou sclérodermie), avec un traitement immunosuppresseur et/ou potentiellement leucopéniant.
En cas d’association médicamenteuse multiple, surveiller étroitement la tolérance hématologique et rénale.
Le strict respect des posologies préconisées semble constituer la meilleure prévention de la survenue de ces événements. Toutefois, si un inhibiteur de l’enzyme de conversion doit être administré chez ce type de patients, le rapport bénéfice/risque sera soigneusement mesuré.
Angio-oedème (oedème de Quincke)
Un angio-oedème de la face, des extrémités, des lèvres, de la langue, de la glotte et/ou du larynx a été rarement signalé chez les patients traités par un inhibiteur de l’enzyme de conversion, énalapril inclus.
Dans de tels cas, l’énalapril doit être arrêté immédiatement et le patient surveillé jusqu’à disparition de l’oedème. Lorsque l’oedème n’intéresse que la face et les lèvres, l’évolution est en général régressive sans traitement, bien que les antihistaminiques aient été utilisés pour soulager les symptômes.
L’angio-oedème associé à un oedème laryngé peut être fatal. Lorsqu’il y a atteinte de la langue, de la glotte ou du larynx, pouvant entraîner une obstruction des voies aériennes, une solution d’adrénaline sous-cutanée à 1/1000 (0,3 ml à 0,5 ml), doit être administrée rapidement et les autres traitements appropriés visant à assurer la liberté des voies aériennes doivent être appliqués.
La prescription d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ne doit plus être envisagée par la suite chez ces patients (voir rubrique 4.3 Contre-indications).
Les patients ayant un antécédent d’oedème de Quincke non lié à la prise d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ont un risque accru d’oedème de Quincke sous inhibiteur de l’enzyme de conversion.
On a rapporté une incidence plus forte d’angio-oedème chez les patients de race noire par rapport aux autres races.
Hémodialyse
Des réactions anaphylactoïdes (oedèmes de la langue et des lèvres avec dyspnée et baisse tensionnelle) ont également été observées au cours d’hémodialyses utilisant des membranes de haute perméabilité (polyacrylonitrile) chez des patients traités par inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Il est recommandé d’éviter cette association.
Liées à l’hydrochlorothiazide
En cas d’atteinte hépatique, les diurétiques thiazidiques et apparentés peuvent induire une encéphalopathie hépatique. Dans ce cas, l’administration du diurétique doit être immédiatement interrompue.
Précautions d’emploi
Liées à l’énalapril
Enfant : la tolérance et l’efficacité de ce médicament chez l’enfant n’ont pas été démontrées par des études contrôlées. Cependant, l’énalapril a été utilisé en cardiologie pédiatrique. Le traitement est initié en milieu hospitalier.
Risque d’hypotension artérielle et/ou d’insuffisance rénale (en cas d’insuffisance cardiaque, de déplétion hydrosodée, etc....) : une stimulation importante du système rénine-angiotensine-aldostérone est observée en particulier au cours des déplétions hydrosodées importantes (régime désodé strict ou traitement diurétique prolongé), chez des patients à pression artérielle initialement basse, en cas de sténose artérielle rénale, d’insuffisance cardiaque congestive ou de cirrhose oedémato-ascitique.
Le blocage de ce système par un inhibiteur de l’enzyme de conversion peut alors provoquer, surtout lors de la première prise et au cours des deux premières semaines de traitement, une brusque chute tensionnelle et/ou, quoique rarement et dans un délai plus variable, une élévation de la créatinine plasmatique traduisant une insuffisance rénale fonctionnelle parfois aiguë.
Dans tous ces cas de figure, la mise en route du traitement doit alors être progressive.
Sujet âgé
Chez le sujet âgé, il peut être nécessaire d’utiliser une posologie plus faible (voir rubrique 4.2 Posologie et mode d’administration), dans le cas où il existe une baisse physiologique de la clairance de la créatinine, mesurée avant la mise en route du traitement (voir rubrique 4.4 Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi ; Précautions d’emploi; Liées à l’hydrochlorothiazide). La posologie est ajustée ultérieurement en fonction de la réponse tensionnelle, a fortiori en cas de déplétion hydrosodée, afin d’éviter toute hypotension de survenue brutale.
Insuffisance rénale
En cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine inférieure à 30ml/min.), le traitement est contre-indiqué.
Chez les patients dont la clairance de la créatinine est supérieure à 30 ml/min. ainsi que chez ceux atteints de néphropathie glomérulaire, la pratique médicale normale comprend un contrôle périodique du potassium et de la créatinine.
Sujet ayant une athérosclérose connue
Puisque le risque d’hypotension existe chez tous les patients, on sera particulièrement prudent chez ceux ayant une cardiopathie ischémique ou une insuffisance circulatoire cérébrale, en débutant le traitement à faible posologie.
Hypertension rénovasculaire
LE TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE RENOVASCULAIRE EST LA REVASCULARISATION. NÉANMOINS, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion peuvent être utiles aux malades présentant une hypertension rénovasculaire dans l’attente de l’intervention correctrice ou lorsque cette intervention n’est pas possible. Le traitement doit alors être institué avec une dose faible et une surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie doit être exercée, certains patients ayant développé une insuffisance rénale fonctionnelle, réversible à l’arrêt du traitement.
Autres populations à risque
Chez les patients en insuffisance cardiaque sévère (stade IV) ou chez les patients diabétiques insulino-dépendants (tendance spontanée à l’hyperkaliémie), l’instauration du traitement se fera sous surveillance médicale avec une posologie initiale réduite.
Ne pas interrompre un traitement par bêta-bloquant chez un hypertendu atteint d’insuffisance coronarienne : l’IEC sera ajouté au bêta-bloquant.
Anémie
Une anémie avec baisse du taux d’hémoglobine a été mise en évidence chez des patients transplantés rénaux ou hémodialysés, baisse d’autant plus importante que les valeurs de départ sont élevées. Cet effet ne semble pas dose-dépendant mais serait lié au mécanisme d’action des inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
Cette baisse est modérée, survient dans un délai de 1 à 6 mois puis reste stable. Elle est réversible à l’arrêt du traitement. Celui-ci peut être poursuivi chez ce type de patients en pratiquant un contrôle hématologique régulier.
Intervention chirurgicale
En cas d’anesthésie, et plus encore lorsque l’anesthésie est pratiquée avec des agents à potentiel hypotenseur, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont à l’origine d’une hypotension. L’interruption thérapeutique, lorsqu’elle est possible, est donc recommandée l’avant veille de l’intervention pour les inhibiteurs de l’enzyme de conversion à durée d’action longue, comme l’énalapril.
Sténose aortique / cardiomyopathie hypertrophique : comme avec tous les vasodilatateurs, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion doivent être administrés avec prudence chez les patients ayant une obstruction à l’éjection du ventricule gauche.
Réactions anaphylactoïdes lors de désensibilisation piqûres d’hyménoptères
Des patients recevant des IEC lors de désensibilisation avec du venin d’hyménoptère ont rarement présenté des réactions anaphylactoïdes potentiellement fatales. Ces réactions furent évitées en arrêtant provisoirement le traitement par IEC avant chaque désensibilisation.
Réactions anaphylactoïdes lors d’aphérèses des LDL
Des réactions anaphylactoïdes peuvent également survenir lors d’aphérèses des LDL.
Liées à l’hydrochlorothiazide
Equilibre hydro-électrolytique
· Natrémie
Elle doit être contrôlée avant la mise en route du traitement, puis à intervalles réguliers par la suite. Tout traitement diurétique peut en effet provoquer une hyponatrémie, aux conséquences parfois graves. La baisse de la natrémie pouvant être initialement asymptomatique, un contrôle régulier est donc indispensable et doit être encore plus fréquent dans les populations à risque représentées par les sujets âgés, a fortiori dénutris, et les cirrhotiques (voir rubriques 4.8 Effets indésirables et 4.9 Surdosage).
· Kaliémie
La déplétion potassique avec hypokaliémie constitue le risque majeur des diurétiques thiazidiques et apparentés. Le risque de survenue d’une hypokaliémie (< 3,5 mmol/l) doit être prévenu dans certaines populations à risque représentées par les sujets âgés et/ou dénutris et/ou polymédiqués, les cirrhotiques avec oedèmes et ascite, les coronariens, les insuffisants cardiaques. En effet, dans ce cas, l’hypokaliémie majore la toxicité cardiaque des digitaliques et le risque de trouble du rythme.
Chez les patients présentant un espace QT long, d’origine congénitale ou médicamenteuse, l’hypokaliémie favorise la survenue de troubles du rythme sévères, en particulier des torsades de pointes, potentiellement fatales, surtout en présence d’une bradycardie.
Dans tous les cas, des contrôles plus fréquents de la kaliémie sont nécessaires. Le premier contrôle de potassium plasmatique doit être effectué au cours de la semaine qui suit la mise en route du traitement.
· Calcémie
Les diurétiques thiazidiques et apparentés peuvent diminuer l’excrétion urinaire du calcium et entraîner une augmentation légère et souvent transitoire de la calcémie.
Une hypercalcémie franche peut être en rapport avec une hyperparathyroïdie méconnue. Dans ce cas, interrompre le traitement avant d’explorer la fonction parathyroïdienne.
Glycémie
L’effet hyperglycémiant des diurétiques thiazidiques et apparentés est modeste. Néanmoins, chez le diabétique, le contrôle de la glycémie doit être systématique.
Uricémie
La déplétion hydrosodée induite par les thiazidiques réduit l’élimination urinaire d’acide urique. Chez les patients hyperuricémiques, la tendance aux accès de goutte peut être augmentée : la posologie sera alors adaptée en fonction des concentrations d’acide urique.
Fonction rénale et diurétiques
Les diurétiques thiazidiques ne sont pleinement efficaces que lorsque la fonction rénale est normale ou peu altérée. Chez le sujet âgé, la valeur de la clairance de la créatinine doit être réajustée en fonction de l’âge, du poids et du sexe du patient, selon la formule de Cockcroft*, par exemple :
*Clcr = (140 - âge) x poids
0,814 x créatininémie
avec :
· l’âge exprimé en années,
· le poids en kg,
· la créatininémie en micromol/l.

Cette formule est valable pour les sujets âgés de sexe masculin, et doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0,85.
L’hypovolémie, secondaire à la perte d’eau et de sodium induite par le diurétique en début de traitement, entraîne une réduction de la filtration glomérulaire. il peut en résulter une augmentation de l’urée sanguine et de la créatininémie.
Cette insuffisance rénale fonctionnelle transitoire est sans conséquence chez le sujet à fonction rénale normale mais peut aggraver une insuffisance rénale préexistante.
Sportifs
L’attention des sportifs est attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.
Liées à l’énalapril et à l’hydrochlorothiazide
Insuffisance rénale fonctionnelle
Chez certains hypertendus sans lésion rénale apparente préexistante et dont le bilan biologique témoigne d’une insuffisance rénale fonctionnelle, le traitement sera interrompu et éventuellement repris soit à posologie réduite soit avec un seul des constituants.
Hypotension et déséquilibre hydroélectrolytique
Les signes cliniques de déséquilibre hydroélectrolytique, pouvant survenir à l’occasion d’un épisode intercurrent de diarrhée ou de vomissements, seront systématiquement recherchés. Une surveillance régulière des électrolytes plasmatiques sera effectuée chez de tels patients.
Une hypotension importante peut nécessiter la mise en place d’une perfusion intraveineuse de sérum salé isotonique.
Une hypotension transitoire n’est pas une contre-indication à la poursuite du traitement. Après rétablissement d’une volémie et d’une pression artérielle satisfaisante, il est possible de reprendre le traitement soit à posologie réduite soit avec un seul des constituants.
Kaliémie
L’association d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion à un diurétique hypokaliémiant n’exclut pas la survenue d’une hypokaliémie, notamment chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux. Un contrôle régulier du potassium plasmatique sera effectué.


Grossesse

Grossesse
L’administration de ce médicament est déconseillée au cours du 1er trimestre de la grossesse. L’administration de ce médicament est contre-indiquée à partir du 2ème trimestre de la grossesse. En effet :
Liée à l’énalapril
Les études réalisées chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène mais une foetotoxicité sur plusieurs espèces.
En clinique :
· il n'y a pas d'étude épidémiologique disponible,
· des observations isolées de grossesses exposées au premier trimestre sont a priori rassurantes sur le plan malformatif,
· l'administration pendant les 2ème et 3ème trimestres, et notamment si elle se poursuit jusqu'à l'accouchement, expose à un risque d'atteinte rénale pouvant entraîner :
o une diminution de la fonction rénale fœtale avec éventuellement oligoamnios,
o une insuffisance rénale néonatale, avec hypotension et hyperkaliémie, voire une anurie (réversible ou non),
· quelques rares cas d'anomalies de la voûte crânienne ont été rapportés avec la prise d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion tout au long de la grossesse.
En conséquence :
Le risque malformatif, s'il existe, est vraisemblablement faible. La découverte fortuite d’une grossesse en cours de traitement ne justifie pas une interruption de celle-ci. Néanmoins, la voûte crânienne sera surveillée par échographie.
En revanche, la découverte d'une grossesse sous inhibiteur de l'enzyme de conversion impose de modifier le traitement et ce, pendant toute la grossesse.
Au 2ème et au 3ème trimestre, la prescription de l’énalapril est contre-indiquée.
Liée à l’hydrochlorothiazide
En règle générale, les diurétiques thiazidiques et apparentés doivent être évités chez la femme enceinte et ne jamais être prescrits au cours des oedèmes physiologiques (et donc ne nécessitant pas de traitement) de la grossesse. Les diurétiques peuvent, en effet, entraîner une ischémie foetoplacentaire, avec un risque d'hypotrophie foetale.
Par ailleurs, dans de rares cas, des thrombocytopénies néonatales sévères ont été rapportées.
Les diurétiques restent néanmoins un élément essentiel du traitement des oedèmes d'origine cardiaque, hépatique et rénale survenant chez la femme enceinte.
Allaitement
Lié à l’énalapril
Des quantités minimes d’énalapril et de son métabolite actif ont été retrouvées dans le lait maternel.
Lié à l’hydrochlorothiazide
Les thiazidiques sont excrétés en faible quantité dans le lait maternel et peuvent provoquer:
· une diminution voire une suppression de la sécrétion lactée,
· des effets indésirables, notamment biologiques (kaliémie),
· du fait d’appartenance aux sulfamides un risque d’allergie et d’ictère nucléaire.
En conséquence l’utilisation de ce médicament est déconseillée au cours de la période d’allaitement.


Effets indésirables

Au plan clinique
Liés à l’énalapril
· céphalées, asthénie, sensations vertigineuses, syncope ;
· hypotension, orthostatique ou non (voir rubrique 4.4 Mises en garde spéciales et précautions particulières d'emploi) ;
· éruptions cutanées, rash, photosensibilisation, éruptions bulleuses sévères (érythème polymorphe, syndrome de Stevens Johnson, un cas de nécrolyse épidermique toxique bien documenté), dermatite exfoliatrice, pemphigus, urticaire, alopécie, prurit ;
· nausées, diarrhée, constipation, douleurs abdominales, vomissements, anorexie, hépatite cholestatique ou cytolytique, insuffisance hépatique, pancréatite, ictère ;
· crampes musculaires, dysgueusie ;
· dépression, confusion nervosité, bronchospasme, dyspnée ;
· une toux sèche a été rapportée avec l'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion. Elle est caractérisée par sa persistance ainsi que par sa disparition à l'arrêt du traitement. L'étiologie iatrogénique doit être envisagée en présence de ce symptôme.
· exceptionnellement : angio-oedème (oedème de Quincke) (voir rubrique 4.4 Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi) ;
· très rarement : impuissance, bouffées vasomotrices, acouphènes, glossite, vision trouble ;
· autres symptômes qui peuvent être associés : fièvre, inflammation des séreuses, vascularite, myalgies, arthralgies, anti-corps antinucléaires, élévation de la vitesse de sédimentation, hyperéosinophilie, hyperleucocytose.
Liés à l’hydrochlorothiazide
· en cas d’insuffisance hépatique, possibilité de survenue d’encéphalopathie hépatique (voir rubriques 4.3 Contre-indications et 4.4 Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi) ;
· possibilité d’aggravation d’un lupus érythémateux aigu disséminé préexistant, vascularite nécrosante, syndrome de Lyell exceptionnel ;
· nausées, constipation, vertiges, asthénie, paresthésies, céphalées, rarement constatés et cédant le plus souvent à une réduction de posologie ;
· exceptionnellement : pancréatite, troubles visuels en début de traitement.
Au plan biologique
Liés à l’énalapril
· augmentation modérée de l’urée et de la créatinine plasmatique, réversible à l’arrêt du traitement. Cette augmentation est plus fréquemment rencontrée en cas de sténose des artères rénales, hypertension artérielle traitée par diurétiques, insuffisance rénale.
En cas de néphropathie glomérulaire, l’administration d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion peut donner lieu à une protéinurie ;
· hyperkaliémie, habituellement transitoire ;
· augmentation des enzymes hépatiques et/ou de la bilirubine. ;
· neutropénie et agranulocytose, en cas d’administration de doses élevées sur des terrains d’insuffisance rénale et de collagénose [LED, sclérodermie] (voir rubrique 4.4 Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi/Mises en garde) ;
· une anémie a été rapportée avec des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, sur des terrains particuliers (transplantés rénaux, hémodialysés - voir rubrique 4.4 Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi / Précautions d’emploi).
Liés à l’hydrochlorOthiazide
· une déplétion potassique avec hypokaliémie, notamment en cas de diurèse intensive, et particulièrement grave dans certaines populations à risque (voir rubrique 4.4 Mises en garde et précautions particulières d’emploi) ;
· une hyponatrémie avec hypovolémie à l’origine d’une déshydratation et d’une hypotension orthostatique voire d’un syndrome confusionnel.
La perte concomittante d’ions chlore peut secondairement entraîner une alcalose métabolique compensatrice : l’incidence et l’amplitude de cet effet sont faibles ;
· une élévation de l’uricémie et de la glycémie au cours du traitement : l’emploi de ces diurétiques sera soigneusement discuté chez les sujets goutteux et diabétiques ;
· une augmentation des lipides plasmatiques à fortes doses ;
· des troubles hématologiques, beaucoup plus rares, thrombocytopénie, leucopénie, agranulocytose, aplasie médullaire, anémie hémolytique ;
· une hypercalcémie exceptionnelle.


Effets sur la conduite

Une prudence particulière devra être observée chez les conducteurs de véhicules automobiles et les utilisateurs de machines, en raison du risque de sensation de vertiges.



0000-00-00 - source: AFSSAPS


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