Quand on est atteint d’une affection de longue durée (ALD), la prise en charge du traitement est souvent source d’inquiétude. Pourtant, une bonne mutuelle permet de bénéficier d’une assurance plus complète et d’être remboursé sur les restes à charge non couverts par la Sécurité sociale. Mais concrètement, quand parle-t-on d’une ALD ? Découvrez tout ce qu’il faut savoir sur ces situations et la nécessité d’une assurance santé complémentaire.

Ce qui est considéré comme une ALD et le rôle de l’assurance maladie

Pour une bonne gestion des maladies de longue durée, l’État a mis en place un système de classification avec des droits spécifiques qui varient d’un type d’affection à une autre.

L’assurance maladie et la prise en charge des ALD

Pour qu’une pathologie soit reconnue comme une affection de longue durée, elle doit répondre à certains critères définis par l’assurance maladie. Il s’agit notamment de la nature de la pathologie, sa sévérité et la nécessité d’un suivi médical continu. Essentiellement, ce sont des maladies chroniques à caractère grave qui nécessitent de longs traitements coûteux. Elles affectent de façon significative la qualité de vie des patients et représentent la première cause de mortalité dans le monde avec 63 % des cas de décès.

L’assurance maladie joue un rôle important dans la prise en charge de ces cas. C’est elle qui établit la liste officielle des affections considérées comme des ALD. Ainsi, les personnes atteintes peuvent bénéficier d’un remboursement partiel ou total selon que la pathologie est de type exonérant ou non exonérant.

Les frais liés au traitement d’une ALD dite exonérante sont en effet totalement pris en charge par la Sécurité sociale. Quant aux ALD non exonérantes, elles n’ont pas été répertoriées sur une liste à proprement parler. C’est donc au médecin-conseil de l’assurance maladie qu’il revient de décider du caractère non exonérant de ces maladies. Mais en général, l’affection doit au moins obliger le patient à un arrêt de travail ou des soins de traitement continu sur plus de 6 mois. Les cas les plus fréquents connus sont l’arthrose, le glaucome et l’épilepsie.

Les ALD non exonérantes sont partiellement prises en charge, suivant les taux de couverture habituels de la Sécurité sociale. Si le patient ne dispose pas d’une bonne mutuelle, ce dernier peut se retrouver avec un reste à charge important à payer. C’est ce qui justifie l’importance de choisir la meilleure mutuelle pour votre santé, que vous souffriez d’une ALD exonérante ou non.

Quelques exemples de maladies reconnues comme des ALD

Selon la répartition officielle fournie par le ministère de la Santé, on distingue 3 différents sous-types d’affections longue durée exonérantes : les ALD 30, 31 et 32.

« ALD 30 » constitue la première liste établie et regroupe une trentaine de maladies chroniques, les plus fréquentes et les plus coûteuses. À titre d’exemple, on a les diabètes de type 1 et 2 chez l’adulte comme chez l’enfant, la sclérose en plaques, la tumeur maligne (cancer)…

Les maladies classées « ALD 31 » viennent compléter cette première liste et sont en général des formes évolutives ou invalidantes des affections chroniques. Leurs traitements sont également coûteux et s’étendent sur une durée de plus de 6 mois. La maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère, l’endométriose sont quelques exemples de maladies ALD 31.

Quant à la liste « ALD 32 », elle concerne les cas de pathologies multiples qui nécessitent de lourds traitements onéreux. C’est le cas par exemple d’un patient qui souffre en même temps d’hypertension artérielle, de diabète et d’hypercholestérolémie.

Comment la mutuelle vient-elle compléter l’assurance maladie ?

Quand une personne est atteinte d’une ALD exonérante, elle bénéficie d’une prise en charge à 100 % et ce, sans avance de frais. On parle d’exonération du ticket modérateur. Toutefois, cette exonération ne couvre pas toutes les dépenses de santé et n’est applicable que dans la limite de remboursement de l’assurance maladie.

Concrètement, cela veut dire que malgré le statut exonérant de la maladie, certains frais restent à la charge de la personne, notamment :

• les dépassements d’honoraires,
• l’achat des dispositifs médicaux en cas d’excédent sur le prix remboursé,
• la participation forfaitaire de 1 € par consultation, examens radiologiques et analyses de biologie médicale,
• le forfait hospitalier,
• la franchise médicale sur chaque boîte de médicament.

De plus, si le patient a recours à des prestations de confort, comme le portage de repas ou une chambre d’hospitalisation personnelle par exemple, ces dépenses ne sont logiquement pas remboursées. Il en est de même si au cours de son traitement, des frais ont été déboursés pour des soins d’autres maladies qui ne sont pas reconnues comme une affection ALD.

Toutes ces dépenses restent à la charge du patient et ne seront remboursées que s’il a souscrit une assurance complémentaire. C’est en cela qu’une mutuelle santé est conseillée. Elle l’est encore plus pour les cas d’ALD non exonérantes, car le patient doit payer le ticket modérateur en plus de toutes les dépenses précitées.

L’avantage d’une mutuelle est qu’elle couvre une partie, voire la totalité, des frais restants après les remboursements de la Sécurité sociale. Elle vient compléter l’assurance maladie pour une couverture encore plus complète.

Comment se déroulent les remboursements de frais avec une ALD ?

Avant de bénéficier d’un remboursement, la maladie du patient doit être d’abord reconnue comme une ALD. Pour cela, la procédure invite son médecin traitant à remplir un protocole de soins dans lequel il doit renseigner la nature de l’affection ainsi que les traitements nécessaires. Il envoie ensuite le protocole rempli à l’assurance maladie. Celle-ci lui renvoie en retour une attestation, dont il doit retourner une copie à son patient qui pourra alors mettre à jour sa carte vitale en pharmacie.

Par ailleurs, si la maladie est diagnostiquée inopinément par un médecin tiers, autre que le médecin-soignant, les textes l’autorisent à lancer la procédure de demande.

Au cas où l’affection est effectivement reconnue et qu’il s’agit d’une ALD exonérante, tous les frais liés au traitement sont couverts. Ils seront alors remboursés à hauteur de 100 % dans la limite du plafond de la Sécurité sociale. Certains frais comme le forfait hospitalier ou d’éventuels dépassements d’honoraires restent à la charge du patient.

Si l’ALD s’avère non exonérante, la prise en charge totale est supprimée, car l’affection n’est répertoriée sur aucune liste de maladie de longue durée. C’est le cas par exemple pour une personne qui souffre d’une dépression réactionnelle suite au décès de son partenaire.

À priori, cette maladie n’est pas considérée comme une ALD puisqu’elle ne remplit pas les critères définis par le ministère de la Santé. Mais vu l’état critique de la personne, elle doit observer un arrêt de travail de plus de 6 mois, ce qui la rend éligible au dispositif de prise en charge ALD. Toutefois, les dépenses de son traitement lui seront remboursées suivant les standards habituels de couverture de l’assurance maladie. Elle pourra également bénéficier d’une interruption de travail de plus de 6 mois et dans certaines mesures, d’une prise en charge sur les frais de transport liés à sa maladie.

Pouvez-vous changer de mutuelle à tout moment ?

Depuis le 1á??ʳ décembre 2020, il est désormais possible de mettre fin à un contrat de mutuelle à condition qu’il ait été contracté au moins un an plus tôt : on parle de résiliation infra-annuelle. Passé ce délai, un contrat de mutuelle santé en cours peut être rompu à tout moment, et ce, sans encourir aucune pénalité. La plupart des contrats de santé complémentaires sont « responsables ». En tant qu’assuré ALD, aucune mutuelle ne peut donc vous sanctionner pour avoir décidé de changer de prestation après 1 an.

Par ailleurs, il existe des cas particuliers où la résiliation peut être autorisée avant même la date d’échéance du premier anniversaire dudit contrat. Il s’agit notamment des cas de :

• déménagement,
• mariage,
• divorce,
• perte d’un conjoint,
• reconversion professionnelle,
• départ à la retraite.

Toutefois, ces cas requièrent que la procédure de résiliation soit entamée dans les 3 premiers mois à compter de la date du changement de situation. De plus, la demande de changement doit se faire expressément par lettre recommandée avec accusé de réception accompagnée d’une preuve du motif de la rupture.