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Assurance Maladie : comment ça marche ?

L’assurance maladie est l’expression générique qui englobe tous les dispositifs chargés d’assurer une personne, vis-à-vis des risques liés aux accidents de travail, à la maladie, à la maternité, à l’invalidité et au décès. En France, comme dans la plupart des pays occidentaux, la plus grande part de l’assurance maladie est prise en charge par l’État. Toutefois, le fonctionnement de ce dispositif est basé sur des principes donnés et apparaît comme une obligation, pour une couche de la population. En quoi consiste concrètement l’assurance maladie ? Qui sont concernés et quel est le parcours des soins ? Quel est le processus de remboursement. Voici l’essentiel à savoir sur le fonctionnement de l’assurance maladie.

Définition et historique

Définition

L’assurance maladie est un dispositif qui assure une personne face à des risques financiers de soins en cas d’affections et d’un revenu minimal, lorsque la maladie ne permet pas à l’individu de travailler. La plus grande part de l’assurance est souvent prise en charge par l’État, dans les pays occidentaux. Cela fait partie d’ailleurs des composantes de base de la sécurité sociale, et apparaît comme un devoir de l’État, d’après la Déclaration universelle des Droits de l’Homme de 1948.

Le système d’assurance maladie public peut être géré par une institution étatique, par des entités privés ou être mixte. Comme toute autre assurance, le fonctionnement de l’assurance maladie est basé sur la mutualisation du risque : l’individu cotise, puis en retour, il est remboursé suivant un barème fixé.

Avec un système d’assurance maladie public, une prime d’assurance payée par l’assuré, n’est pas forcement axé sur les règles de l’assurance pure et elle ne prend pas uniquement en compte le risque. Le système public accomplit à la fois une fonction de répartition et une fonction d’assurance pure. Un système dans lequel, les plus riches prennent en charge l’assurance des plus pauvres.

Historique

La protection contre les risques de la vie était assurée par la solidarité professionnelle (jurandes, guildes) ou locale (villageoise, familiale), la charité et la richesse personnelle, jusqu’au dix-huitième siècle. Au dix-neuvième siècle, la révolution industrielle a conduit à la concentration des populations dans les différentes villes. Or, dans les villes la solidarité locale n’est plus possible et il y a accroissement des cas d’accidents de travail.

De plus, le mouvement scientifique et intellectuel s’est développé, ce qui a favorisé la prévoyance individuelle (ayant conduit à la mise en place des assurances privées) et les sociétés d’assurance mutuelle, ayant apporté la prévoyance collective. Cette dernière prend en compte la notion de dette sacrée, apportée par la Révolution française, qui reconnaît pour chaque citoyen en son article 21 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1793, le droit à la protection sociale et à l’assistance. Cela a conduit à la naissance de la sécurité sociale.

Les nouvelles conceptions ont été appliquées en Prusse, où Otto von Bismarck, qui souhaitait un état fort, a développé le tout premier système d’assurance sociale obligatoire. Ceci a été possible, grâce à des projets de loi sur l’assurance maladie sociale et l’assurance accidents de travail, adoptés en 1883 et 1884.

Qui est pris en charge par l’assurance maladie ?

L’assurance maladie couvre l’assuré social même, autrement dit, celui qui donne les cotisations sociales. En plus, elle couvre également :

  • Son concubin, conjoint ou partenaire de PACS (lorsqu’il n’est pas bénéficiaire d’un régime de protection sociale propre) ;
  • Les enfants à sa charge ou les enfants à la charge de son conjoint, partenaire de pacs ou concubin, jusqu’à vingt ans au plus.

L’assurance maladie obligatoire couvre aussi les personnes qui sont à la charge permanente et effective de l’assuré social, même si elles n’ont aucun lien de vie maritale ou de parenté avec lui. L’essentiel est que, ces personnes soient capables de justifier qu’elles sont à sa charge.

Quel que soit le régime de gestion, pour qu’une prise en charge soit effectuée par l’assurance maladie, les soins doivent répondre aux conditions suivantes :

  • Les soins doivent être dispensés par un établissement privé autorisé ou public, un professionnel habileté à exercer ;
  • Les soins doivent être présents sur la liste des actes, des produits et des médicaments pris en charge par l’assurance maladie.

En quoi consiste le parcours de soins ?

Depuis 2004, afin d’être bien pris en charge, l’assuré social doit déclarer un médecin généraliste référent: le médecin traitant.

Rôle du médecin traitant

Pour toute affection, l’assuré social doit commencer par consulter le médecin qu’il a désigné comme médecin traitant chez sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). C’est donc ce médecin traitant, qui s’occupe de l’organisation du parcours de soins et gère son dossier médical personnalisé. Cela permet à vous-même (en tant qu’assuré social) et aux médecins spécialistes susceptibles d’intervenir, de connaître le parcours de soins du patient.

D’autres spécialistes (ophtalmologiste, gynécologue, dentiste, pédiatre, psychiatre) restent toutefois accessibles, sans passer nécessairement par un médecin généraliste et sans pénalité. Dans le cas d’éloignement de sa résidence permanente, le patient peut se référer à un autre médecin généraliste. En cas de non-communication du numéro de son médecin à la caisse d’assurance maladie, l’assuré verra ses frais remboursés, à hauteur de 30% (plutôt que 70%). C’est également le cas, si le parcours de soins du médecin n’est pas respecté, après désignation du médecin traitant, hormis les cas d’urgence.

Intervention d’autres médecins

L’avis d’un confrère peut s’avérer nécessaire pour le médecin traitant. À cet effet, le parcours de soins prévoit 3 différentes orientations vers d’autres médecins, par le médecin traitant.

  • Demande d’avis ponctuel : le médecin traitant de l’assuré oriente le patient vers un médecin dit médecin correspondant. Ce dernier n’est néanmoins pas autorisé à effectuer des soins répétés, et c’est au médecin traitant de s’assurer que le malade a respecté les prescriptions de son confrère. Avant que l’avis ne soit considéré comme ponctuel, il faut nécessairement que le patient ne consulte point le spécialiste concerné six mois avant et après le rendez-vous ;
  • Nécessité des soins répétés : le médecin spécialiste dit correspondant peut avoir besoin des avis d’autres spécialistes dans le cadre du traitement de la même maladie. Les différentes consultations qui se feront sont planifiées par le plan de soins. Ce dernier est déterminé par le médecin traitant, en commun accord avec le médecin correspondant ;
  • Séquence des soins qui nécessitent un ou plusieurs confrères : le médecin correspondant a besoin d’autres confrères, pour le traitement de la pathologie. La séquence de traitement est déterminée dans ce cas, avec le médecin traitant ainsi que le médecin correspondant. Cela permet par ailleurs au patient de discuter directement avec des spécialistes.

Carte vitale

La carte vitale est une petite carte de couleur verte et de forme rectangulaire, sur laquelle est collée la photo de l’assuré. Elle renferme l’ensemble des éléments administratifs indispensables à la prise en charge des soins, ainsi qu’au déclenchement des remboursements. Cette carte simplifie le processus et évite l’envoi en papier des feuilles de soins, puisqu’il vous suffira de la présenter à chaque fois, au professionnel de santé.

Au niveau de certains spécialistes comme les pharmaciens, la carte permet de ne payer qu’une partie des frais, pris en charge par l’assurance maladie: on appelle ça le tiers payant. Il faut noter que la carte vitale n’a pas de date d’expiration. Elle est donc valable, de façon illimitée. Mais vous devez la mettre à jour chaque fois que vous changez de situation : mariage, déménagement, maternité, maladie de longue durée, etc.

Quel est le processus de remboursement de l’assurance maladie ?

Bien avant de se faire rembourser ses frais médicaux, vous devez respecter rigoureusement un procédé. Le processus de remboursement peut être traditionnel ou hors parcours de soins.

Processus de remboursement traditionnel

Si par exemple, vous faites une visite de contrôle auprès de votre gynécologue, vous payez et vous lui présentez votre carte vitale. Dès lors, le processus est enclenché, la consultation sera transmise virtuellement à la sécurité sociale. Une fois votre dossier traité, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) vous rembourse 70% du TC (Tarif de Convention).

Ensuite, la CPAM transmet le montant complet de la visite et le montant assuré par la sécurité sociale à votre organisme de complémentaire santé. Votre organisme de mutuelle de santé va maintenant vous rembourser une partie ou tout le montant de votre visite, selon vos garanties.

Processus de remboursement hors parcours de soins

Supposons que vous vous rendez chez votre ophtamologiste, sans aucune prescription de votre médecin traitant ou médecin généraliste référent. Le tarif de la visite ne sera pas modifié, malgré que c’est un processus hors parcours de soins. Mais ce qui va changer, sera la prise en charge du remboursement par la sécurité sociale.

Du coup, au lieu que vous soyez remboursé à 70% du TC, vous serez remboursé à hauteur de 40% du TC. Cependant, la complémentaire santé ne remboursera pas plus que 30% du TC, si vous êtes à 100% de la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale). D’autant plus que, vous serez écopé de pénalité financière pour le simple fait que vous n’avez pas respecté le parcours de soins.

En général, pour se faire rembourser en cas d’assurance maladie, les critères nécessaires sont :

  • Résider sur le territoire français ;
  • Respecter le parcours de soins ;
  • Disposer d’un numéro de sécurité sociale ainsi qu’une carte vitale.

Comment détermine-t-on le taux remboursement ?

L’assurance maladie applique le taux de remboursement sur le tarif de base, afin de déterminer sa prise en charge. Ce taux est fonction des services demandés :

  • Actes médicaux : 70% de la base de remboursement (ceci passe à 30% en cas de hors parcours) ;
  • Actes paramédicaux : 60% ;
  • Petit appareillage : 60% ;
  • Frais de transport : 65% ;
  • Médicaments : 15%, 30%, 65% ou 100% ;
  • Hospitalisation pendant au plus trente jours : 80% ; ceci passe à 100%, dès le 31ème jour.

La base de remboursement (BR) varie selon le médecin. Chez le médecin généraliste et les spécialistes, la BR est à hauteur de 25€ et chez le psychiatre et le neurologue, elle est à hauteur de 41,7€.

Une fois le remboursement de l’assurance maladie effectué, l’assuré s’acquitte du reste de la charge, notamment : participation forfaitaire, franchise médicale, éventuel dépassement d’honoraires et ticket modérateur.

Assurance maladie étudiant : que retenir ?

Autrefois, la gestion de la sécurité sociale des étudiants était faite par les mutuelles étudiantes. Mais ce régime a été supprimé, depuis le 31 août 2019. Les étudiants qui y ont souscrit dans les années antérieures, sont redirigés automatiquement vers la Caisse Primaire d’Assurances Maladie de leur zone d’étude. Toutefois, les mutuelles étudiantes proposent toujours des offres de complémentaires de santé et mènent des actions de prévention de santé.

Que savoir de l’assurance maladie à l’étranger ?

En cas de vacances à l’étranger, de voyage d’affaire, d’obligation médicale ou d’études, les frais de soins de l’assuré, retraité ou actif, de même que ceux de ses ayants droit peuvent se faire rembourser par l’assurance maladie. En effet, les soins à l’étranger qui sont pris en charge par l’assurance maladie sont des soins :

  • Qui ne peuvent être dispensés en France ;
  • Consécutifs à une prise en charge entreprise avant le voyage ;
  • Qui sont rendus médicalement indispensables par l’état de santé de l’assuré (maladie ou accident).

Assurance maladie en Europe

Avant que les soins ne soient pris en charge dans tout l’Espace économique et en Suisse, vous devez demander la carte européenne d’assurance maladie à votre caisse d’assurance maladie. Cette carte vous permettra de bénéficier d’une prise en charge des frais médicaux, auprès des sociétés d’assurance locales, suivant le tarif appliqué dans le pays de séjour.

À défaut de cela, vous pouvez adresser les feuilles de soins et les factures à votre établissement d’assurance maladie en France, une fois rentré. Dans ce cas, le remboursement est fait en fonction des tarifs du pays de séjour, ou de certaines conditions, sur la base des prix appliqués en France.

Assurance maladie hors d’Europe

Quel que soit le cas, l’assuré doit nécessairement contacter sa caisse d’assurance maladie, avant son départ. Que ce soit les soins immédiats dont vous aurez besoin pendant votre voyage ou les soins qui ne sont pas possibles en France, l’assurance maladie peut effectuer un remboursement forfaitaire, ceci après avis du contrôle médical.

Néanmoins, le remboursement en question ne peut être évidemment supérieur au remboursement qui vous serait effectué, si les soins étaient reçus en France. Plus encore, ce remboursement n’est en aucun cas une obligation.

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