Lors de la réalisation d’un bilan de fertilité chez l’homme, différentes anomalies spermatiques peuvent être observées dont une azoospermie. Il s’agit d’une absence totale de spermatozoïdes, pouvant empêcher la reproduction. Quelles sont les causes de l’azoospermie ? Comment se manifeste-t-elle ? Quelles sont les moyens de traitement disponibles contre cette affection ?

Azoospermie : qu’est-ce que c’est ?

L’azoospermie désigne une anomalie du sperme qui se traduit par une absence totale de spermatozoïdes au sein du liquide éjaculé. Elle provoque logiquement l’infertilité chez l’homme, puisque la fécondation est impossible en absence de spermatozoïdes. On estime sa prévalence à 10 à 15 % chez les hommes infertiles.

Les différents types d’azoospermie

On distingue deux principaux types d’azoospermie. Il s’agit notamment de l’azoospermie sécrétoire ou non obstructive et l’azoospermie excrétoire ou obstructive.

L’azoospermie excrétoire

L’azoospermie est dite excrétoire ou obstructive, lorsque le manque de spermatozoïdes est lié à un blocage des voies de transport du sperme. En effet, les testicules dans ce cas, produisent bel et bien des spermatozoïdes des deux côtés. Mais il existe un obstacle qui s’interpose entre la prostate et le testicule, et qui empêcheces spermatozoïdes d’être extériorisés.

Cet obstacle peut être localisé au niveau de l’épididyme, des canaux éjaculatoires ou au niveau du déférent. La taille des testicules reste normale d’un point de vue clinique. Par contre, les voies génitales se retrouvent généralement dilatées.

L’azoospermie sécrétoire

Ce type d’azoospermie est assez fréquent et représente environ 60 % des cas d’azoospermie. Il ne s’agit plus ici d’une obstruction, mais plutôt d’une absence de production de spermatozoïdes par les testicules.  Ce dysfonctionnement peut être traduit par un manque de cellules germinales au sein du testicule. La taille de ce dernier est généralement réduite.

On distingue deux types d’azoospermie sécrétoire : l’azoospermie centrale provenant de tumeurs hypophysaires et l’azoospermie périphérique d’origine testiculaire.

Quelles sont les causes de l’azoospermie ?

Les causes de l’azoospermie sont multiples et varient en fonction des différents types de l’anomalie.

Azoospermie sécrétoire ou non obstructive

Le défaut de production de spermatozoïdes par les testicules peut résulter de troubles hormonaux, d’anomalies génétiques, d’une infection et bien d’autres causes.

Troubles hormonaux

Ces troubles se rapportent le plus souvent à un hypogonadisme, qui désigne l’absence de sécrétion d’hormones sexuelles. Il peut être congénital (cas du syndrome de Kallmann-Morsier) ou acquis, notamment en raison d’une atteinte hypophysaire ou d’un traitement (comme la chimiothérapie). Les atteintes hypophysaires sont des tumeurs qui affectent le fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire.

Anomalies génétiques

La majorité de ces anomalies se rapportent à celles des chromosomes sexuels X et Y.  On peut notamment distinguer :

• Le syndrome de Klinefelter (excédent d’un chromosome X), qui touche 1 homme sur 1200 ;
• Des microdélétions (perte de fragment sur le chromosome Y notamment) ;
• Une translocation chromosomique (détachement d’un fragment de chromosome qui se fixe sur un autre).

Ces différentes anomalies chromosomiques sont responsables de près de 5,8% des cas d’infertilité masculine.

Infections et cryptorchidie bilatérale

Des infections comme la prostatite et l’orchite, peuvent provoquer une azoospermie sécrétoire. Une cryptorchidie bilatérale peut également en être à la base. Il s’agit de la non-descente des testicules dans les deux bourses, entraînant une altération de la spermatogenèse.

Autres causes

Une autre cause courante de l’azoospermie sécrétoire est la varicocèle. Celle-ci peut être associée à un dysfonctionnement testiculaire, accompagné d’une diminution du volume des testicules et de la teneur en spermatozoïdes de l’éjaculat. Elle est présente chez environ 40 % des hommes infertiles.

Azoospermie excrétoire ou obstructive

L’obturation des canaux génitaux, empêchant l’extériorisation des spermatozoïdes, peut avoir plusieurs origines.

Origine congénitale

Une altération des voies séminales a eu lieu dès l’embryogenèse, causant l’absence des canaux déférents. Cette absence peut être également due à une mutation du gène CFTR chez les hommes souffrant de mucoviscidose. D’autres affections génitales comme le gonocoque ou la chlamydia peuvent aussi nuire aux voies excrétrices.

Infectieuse ou bactérienne

Une infection serait à l’origine de l’obstruction des voies génitales. Il peut s’agir d’une prostato-vésiculite, d’une épididymite ou d’un utricule prostatique.

Quels sont symptômes de l’azoospermie ?

Généralement, l’azoospermie ne présente aucun symptôme. Cependant, l’anomalie peut parfois se manifester par une éjaculation rétrograde (renvoi du sperme vers la vessie, au lieu de son expulsion à l’extérieur). Cette rétrogradation éjaculatoire peut être accompagnée de troubles sexuels, voire d’une impuissance.

Diagnostic de l’azoospermie

Le diagnostic d’une azoospermie est réalisé au cours d’une consultation d’infertilité, qui doit nécessairement inclure un spermogramme. Cet examen consiste en l’analyse du sperme, pour en évaluer différents paramètres.

Ainsi, un spermogramme nécessite le recueil du sperme, notamment après trois jours d’abstinence. La plupart des laboratoires recommandent que le recueil de l’éjaculat soit directement effectué au laboratoire. Cela va permettre d’éviter la détérioration des spermatozoïdes, dans l’intervalle séparant le prélèvement de l’analyse.

Parmi les nombreux paramètres évalués au cours de cet examen, il en existe un qui est particulièrement apprécié. Il s’agit de la quantité de spermatozoïdes viables, pouvant évoluer du vagin jusqu’au niveau des trompes utérines où l’ovocyte est fécondé. L’évaluation de ce paramètre est faite grâce à l’analyse au microscope, du nombre de spermatozoïdes présents dans une goutte de sperme.

Les résultats obtenus sont mis en comparaison avec les valeurs référentielles définies par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Une oligospermie (faible quantité de spermatozoïdes) peut être évoquée lorsque la quantité de spermatozoïdes est en dessous de 15 millions par millilitre d’éjaculat, ou de 39 millions par éjaculat. Il sera question d’azoospermie en cas d’absence de spermatozoïdes.

En outre, différents niveaux d’oligospermie peuvent être distingués au cours de l’analyse.

• L’oligospermie de niveau léger

Elle est caractérisée par une quantité de spermatozoïdes comprise entre 5 et 14 millions par millilitre.

• L’oligospermie de niveau modéré

Le nombre de spermatozoïdes se retrouve entre 1 et 5 millions par millilitre de sperme.

• L’oligospermie de niveau sévère

Dans ce cas, la teneur en spermatozoïdes est inférieure à 1million par millilitre.

Par ailleurs, le diagnostic doit être confirmé par un, voire deux autres spermogrammes, avec un intervalle d’au moins 3 mois entre chaque examen.  Cet intervalle est nécessaire, car le cycle de production des spermatozoïdes s’étend sur environ 72 jours. En cas de non-production de spermatozoïdes sur pratiquement 3 cycles successifs, le diagnostic de l’azoospermie sera assurément posé.

D’autres examens complémentaires peuvent être mis en œuvre pour affiner le diagnostic et essayer d’identifier le facteur à l’origine de l’anomalie.

• Un examen clinique

On note au cours de cet examen, une palpation des testicules, du canal déférent, de l’épididyme, ainsi qu’une mesure du volume testiculaire.

• Une étude biochimique de l’éjaculat (biochimie séminale)

Cette étude permet l’analyse de différentes sécrétions (fructoses, zinc, phosphates acides, citrate, carnitine…). Elles sont contenues dans le plasma séminal et proviennent de diverses glandes du tractus génital (prostate, vésicules séminales, épididyme…). Ces sécrétions peuvent être altérées en cas d’obturation des voies génitales, et l’étude biochimique peut aider à la localisation du niveau de l’obstacle.

• Un bilan hormonal par prélèvement sanguin, notamment avec dosage de FSH (hormone folliculo-stimulante)

Quand le taux de FSH est normal, on se dirige vers une azoospermie excrétoire. La spermatogenèse est normale au niveau testiculaire, mais la voie génitale est bloquée par un obstacle. Un taux élevé de FSH est synonyme d’une azoospermie sécrétoire périphérique, traduisant une atteinte testiculaire (altération de la spermatogenèse au niveau des testicules).

Enfin, un faible taux de FSH met en évidence une azoospermie sécrétoire centrale, traduisant une atteinte au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire.

• Une prise de sang sérologique

Elle permet de rechercher une éventuelle infection comme la chlamydia, qui pourrait porter atteinte aux voies excrétrices.

• Une échographie du scrotum

Cette échographie est réalisée à des fins de contrôle des testicules et de décèlement d’anomalies de l’épididyme ou des canaux déférents.

Des analyses génétiques associées à un caryotype sanguin peuvent aussi être effectuées, pour détecter une anomalie génétique. Il est aussi possible de proposer une IRM ou une radiographie, en cas de suspicion d’une pathologie haute au niveau des testicules.

Traitement de l’azoospermie

Le traitement d’une azoospermie est généralement fonction de son type (excrétoire ou sécrétoire) et de l’existence ou non d’autres troubles spermatiques associés.  Lorsque l’azoospermie est excrétoire ou obstructive, on a souvent recours à un traitement chirurgical pouvant permettre le rétablissement du transport normal des spermatozoïdes.

L’azoospermie sécrétoire, quant à elle, est plus complexe à prendre en charge. En cas d’insuffisance hormonale due à une perturbation de l’axe hypothalamo-hypophysaire, un traitement hormonal peut être proposé au patient. Cela va permettre de rétablir les productions hormonales indispensables au processus de spermatogenèse. Par ailleurs, une intervention chirurgicale peut permettre la restauration de la fertilité du patient, en cas de varicocèle.

Azoospermie : quelles sont les solutions de conception d’un enfant ?

Il est possible que les traitements énumérés ci-dessus soient insuffisants, ou que la cause de l’anomalie ne soit pas traitable. Il serait donc convenable dans ces cas, d’employer des techniques d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) pour arriver à concevoir un enfant.

Quand l’azoospermie est obstructive, le patient peut être soumis à la technique microchirurgicale d’aspiration du sperme de l’épididyme (MESA). Les spermatozoïdes recueillis à partir de cette aspiration peuvent ensuite être exploités au cours d’une fécondation in vitro (FIV), avec injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI).  La fiv–icsi est l’une des techniques de procréation médicalement assistée les plus courantes.

Elle est particulièrement utile dans les cas d’infertilité masculine, et peut palier à l’azoospermie obstructive grâce à l’introduction manuelle de spermatozoïdes au sein de l’ovocyte. En effet, il ne suffit que de quelques spermatozoïdes pour la bonne marche de l’intervention. Celle-ci offre de meilleures chances de succès.

Elle est souvent envisagée en cas d’échec d’une simple FIV, d’importantes altérations des spermatozoïdes ou de l’existence d’anticorps anti-spermatozoïdes à l’origine de leur destruction.

Pour les cas d’azoospermie sécrétoire, une recherche de spermatozoïdes lors d’une biopsie testiculaire, également appelée TESE (TEsticular Sperm Extraction) peut être envisagée. En outre, une micro-TESE (nouvelle technique microchirurgicale), peut permettre une recherche plus efficace des spermatozoïdes.

Enfin, un échec de tous les traitements d’infertilité masculine peut donner lieu à une insémination artificielle qui devrait toujours être possible. Cette insémination peut s’associer à un don de sperme auprès des Centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme humains (CECOS).