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La complémentaire santé : quel mode de fonctionnement?

Aussi connue sous le nom de mutuelle santé, la complémentaire santé est un dispositif qui sert de complément à la procédure de remboursement de la sécurité sociale. Elle permet essentiellement aux assurés d’améliorer leur couverture médicale, et même de réduire le reste à charge. Quels sont les profils de personnes pouvant bénéficier d’une complémentaire santé ? Dans quelle mesure est-il possible de résilier un contrat de complémentaire santé ?

La complémentaire santé : définition et fonctionnement

Proposée par les institutions de prévoyance, les mutuelles et les compagnies d’assurances, la complémentaire santé est un dispositif offrant une couverture médicale presque totale aux assurés. Ce contrat sert notamment à rembourser les dépenses de soins des personnes qui le possèdent. Il s’agit donc d’un complément de l’Assurance maladie. Les remboursements proposés par la complémentaire santé sont généralement partiels.

Pour résumer le rôle de la complémentaire santé, on peut dire qu’elle prend en charge le ticket modérateur qui correspond à la somme restante que le patient doit payer pour ses soins médicaux. La souscription à une complémentaire sanitaire fait profiter d’un remboursement des frais non pris en charge par la sécurité sociale.

Par ailleurs, une assurance santé offre de nombreuses formules, qui permettent à l’assuré d’opter pour une protection adaptée à ses besoins et à ses capacités financières. Divers organismes ont la possibilité de proposer à leurs assurés de souscrire à une complémentaire santé. Il s’agit notamment des mutuelles santé, des institutions de prévoyance et des compagnies d’assurance santé.

La complémentaire santé reste un service important, puisqu’elle prend en charge le remboursement jusqu’à 100% des honoraires, un avantage que n’offrent pas les régimes généraux. En outre, il est aujourd’hui possible de souscrire en ligne à une complémentaire santé.

La souscription à une complémentaire santé est-elle obligatoire ?

Le profil est le principal facteur qui détermine si une personne est obligée de souscrire à une complémentaire santé. Ainsi, il s’agit d’une obligation pour les salariés du secteur privé. Mais, l’entreprise couvre une partie de la complémentaire pour ses employés. Toutefois, la loi oblige l’employeur à participer (à hauteur de 50% au moins) aux cotisations des mutuelles de ses salariés.

Par contre, les résidents français qui n’exercent aucune activité professionnelle, les étudiants, les retraités n’ont aucune obligation de souscrire à la complémentaire santé.

Cependant, même si la complémentaire n’est pas obligatoire pour ces catégories de personnes, il leur est indispensable de souscrire à une complémentaire santé. Ceci, pour être en mesure de profiter du remboursement du reste à charge après les dépenses prises en compte par l’assurance maladie.

En effet, les prestations dentaires, les prothèses auditives, les montures optiques, les verres de lunettes et les dépassements d’honoraires professionnels ne sont pas couverts par le régime obligatoire. La complémentaire santé est alors importante pour prendre en charge ces cas.

Les principaux remboursements proposés par la complémentaire santé

Concept de remboursement de la complémentaire santé

La détermination des remboursements de la complémentaire santé dépend des taux de remboursement fixés par la sécurité sociale. Les tickets modérateurs, les dépassements d’honoraires sont notamment les remboursements considérés.

Par ailleurs, la complémentaire santé englobe également les postes de santé dont : les soins médicaux, les horaires de consultation et les frais d’hospitalisation.

Les remboursements de la complémentaire santé peuvent aussi être plus larges, en fonction des différentes garanties auxquelles l’assuré a souscrit. Les frais de médecine douce, d’implants et de certains vaccins peuvent donc être pris en compte.

On ne saurait aborder la question des remboursements de la complémentaire santé, sans évoquer la formule 100% santé. Le principe de cette formule est de réduire à zéro le reste à charge de l’assuré. Ainsi, la mutuelle prend en charge la totalité des actes pour les soins basiques. L’assuré ne devra fournir aucun supplément et ne devra payer aucune somme en plus. Parmi ces soins, on distingue particulièrement la mise en place d’appareils auditifs, les soins dentaires ainsi que ceux optiques.

La complémentaire santé : quels sont les tarifs ?

Le tarif des cotisations d’une complémentaire santé varie d’un profil à un autre, suivant principalement les capacités de remboursement du souscripteur. De nombreux éléments dont essentiellement l’âge, le sexe, le lieu de résidence et le montant des revenus du souscripteur, sont particulièrement pris en compte dans la détermination du tarif de ces cotisations. Parfois, ces cotisations peuvent être alourdies par des frais de dossier.

La complémentaire santé propose aussi une extension appelée complémentaire santé solidaire. Elle a été expressément mise au point pour les personnes à faibles revenus, se trouvant dans l’incapacité de souscrire à une complémentaire santé. Ces personnes profitent alors d’une prise en charge complète de leurs dépenses de santé.

Comment choisir une bonne complémentaire santé ?

Avec la diversité et la pluralité des offres de complémentaire santé, il peut être difficile d’opérer un bon choix. Pour s’y retrouver, il faut suivre certains conseils et prendre en considération certains facteurs.

Pour commencer, il est conseillé de choisir des contrats qui stipulent clairement les couvertures de remboursement proposées par la complémentaire. Il faut aussi apporter une attention particulière à la somme restante à charge après le remboursement de la complémentaire santé.

Après les couvertures, il est essentiel de prendre en compte les garanties du contrat, qui sont adaptées à son budget, à la composition de sa famille et de son état de santé. L’état de santé est très important, puisqu’il permettra de déterminer les garanties qui conviennent à la situation.

Pour avoir toutes les informations concernant la complémentaire santé, il vaut mieux demander un tableau récapitulatif des prestations et des remboursements. Ces documents comportent généralement les conditions générales dont il faut prendre connaissance avant de souscrire à la complémentaire santé. La comparaison des différentes offres de complémentaire santé et les demandes de devis peuvent aussi aider à faire le meilleur choix possible de contrat.

La résiliation de la complémentaire santé

La résiliation des contrats de complémentaire santé est possible depuis le 1er décembre 2020. L’assuré peut exprimer son désir de résiliation du contrat à n’importe quel moment. Il s’agit d’une réforme intéressante, puisque l’ancienne procédure ne permettait aux assurés de résilier leur contrat qu’une seule fois par an.

Toutefois, pour rompre son contrat de complémentaire santé, l’assuré doit le notifier à l’organisme en charge de cette complémentaire. Cette notification peut se faire par courrier, par mail ou directement à partir de l’espace client de l’assuré. Ce dernier a aussi la possibilité de se rendre dans l’agence de la compagnie d’assurances pour exprimer son désir de rompre sa complémentaire santé.

Par ailleurs, certaines situations telles que le mariage, le divorce, le décès d’un conjoint ou le changement de profession, épargnent l’assuré de devoir attendre la fin de la première année avant de rompre son contrat de complémentaire santé. Un mois après que la compagnie d’assurances ait été informée de la volonté de l’assuré à mettre un terme à la complémentaire santé, la résiliation prend effet.

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