Lorsqu’une personne est atteinte de bradycardie, le médecin peut lui proposer la pose d’un appareil cardiaque, appelé pacemaker. Composé d’un boitier et d’une ou plusieurs sondes de stimulation, cet appareil permet de surveiller en permanence le cœur. Le pacemaker est implanté au patient par le médecin, à travers une intervention chirurgicale. Voici le fonctionnement, les avantages, le déroulement de l’implantation et les suites postopératoires d’un pacemaker.

Pacemaker : quelle est sa composition ?

Le stimulateur cardiaque est composé de deux éléments principaux : le boitier et les sondes.

Boitier

Le boitier est composé d’une coque en titane qui comprend, quant à elle, une batterie ainsi qu’un microcircuit accompagné d’un logiciel et d’un connecteur. Son diamètre moyen oscille autour de quatre centimètres, et sa taille est toujours limitée à celle de la batterie.

Cette dernière est faite en lithium, et sa durée de vie peut aller au-delà de dix ans. Cependant, il n’est pas possible de recharger la batterie, et le pacemaker doit être renouvelé avant l’épuisement de sa batterie pendant une intervention chirurgicale simple.  

Sondes

Le boitier est relié au cœur via une ou plusieurs sondes souples et fines, qui sont des conducteurs électriques. 

En effet, le conducteur interne est en alliage et il comprend le titane, le carbone, l’iridium ; l’isolant est fait en silicone, polyuréthane ou une combinaison des deux. On fixe celles-ci à l’endocarde à l’aide d’une vis, ou parfois par un système de barbillons qui entourent l’extrémité distale de la sonde. La quantité de sondes à utiliser est fonction de la nature et des maladies qui nécessitent l’implantation.

Généralement, on pose :

• Une sonde à l’apex ou sur le septum du ventricule droit ;
• Une deuxième sonde souvent fixée à l’oreillette droite (sauf si le patient présente une arythmie) ;
• Une troisième sonde très rarement implantée dans les veines coronaires, dans l’optique de piloter le ventricule gauche, tout en le synchronisant avec le ventricule droit.

L’ensemble des sondes est implanté par voie endocavitaire percutanée, par l’intermédiaire de la veine cave supérieure, excepté le cas d’une approche chirurgicale épicardique.

Fonctionnement du pacemaker

Le pacemaker permet de déclencher et de commander les battements cardiaques, permettant ainsi de combattre la bradycardie. Il est indiqué dans le cadre de défaillances des voies de conductions électriques naturelles du cœur, surtout si ces dernières n’arrivent plus à produire de contractions suivant une fréquence normale.

Les sondes que compose le stimulateur cardiaque classique permettent de stimuler et/ou de détecter l’activité électrique naturelle du cœur (oreillette droite et/ou oreillette gauche). Cela signifie qu’en cas d’atteinte de la commande des battements présente dans l’oreillette, le pacemaker stimulera l’oreillette.

Par contre, si c’est la connexion existant entre les ventricules (nœud atrico-ventriculaire et faisceau de His) et les oreillettes qui est en cause, le stimulateur cardiaque servira de relai, entre le ventricule qu’il stimulera et l’oreillette détectée.

Dans le cadre d’une insuffisance cardiaque, une technique existant depuis près de quinze ans est adaptée à certains cas. Comportant trois sondes (une pour l’oreillette droite et deux pour les ventricules gauche et droit), ce type de pacemaker apporte de meilleurs résultats en cas d’indication bien posée. Notez cependant que cette technique est aussi possible avec un défibrillateur.

Indications du pacemaker

Le stimulateur cardiaque est indiqué en cas de ralentissement du cœur, sporadique ou permanent, et responsable des symptômes suivants :

• La syncope (accompagné d’un risque de chute traumatisante) ;
• La simple fatigue ;
• L’essoufflement ;
• En cas de suspicion d’un arrêt cardiaque.

Chez certains patients, il n’y a pas encore de bradycardie. Mais à partir des signes électrocardiographiques, l’on peut déjà craindre cette maladie et proposer à la personne atteinte un pacemaker.

Déroulement proprement dit de l’intervention pour l’implantation du pacemaker

Bien avant, notons que l’hospitalisation pour l’intervention prend généralement deux à quatre jours. Mais l’intervention même peut durer trente minutes, plus rarement une à deux heures, selon les données anatomiques du patient.

En cas de stimulateurs triples pour resynchronisation, l’opération peut durer trente à quarante-cinq minutes, et parfois atteindre trois heures. En outre, certaines équipes peuvent réaliser l’intervention pendant une hospitalisation ambulatoire.

L’opération se déroule généralement sous anesthésie locale, et parfois sous anesthésie générale, selon le contexte de chaque patient.

Alors, on place le boitier sous la clavicule, près du muscle pectoral, à gauche ou à droite, en fonction du patient et des préférences du chirurgien. La réalisation d’une incision de trois à quatre centimètres, permet de poser le pacemaker à l’intérieur d’une petite poche façonnée en dessous de la peau.

Quant aux sondes, elles sont introduites par une veine du bras (soit la veine céphalique soit la veine sous-clavière) et orientées jusqu’au niveau du cœur. Une sonde est placée à la pointe du ventricule droit et l’autre à l’intérieur de l’oreillette gauche.

Le positionnement des sondes est contrôlé par un appareil de radiographie adapté. Une fois fixé, le réglage terminé, leur fonctionnement vérifié (avec un analyseur muni d’un câble stérile), leur connexion au boitier de stimulation est faite. Dès lors, on peut déjà écouter l’activité du cœur, et si le pacemaker ne capte aucun battement cardiaque, il émet une impulsion électrique par le biais des sondes.

Pacemaker : Surveillance et risques de complications

Suite à l’intervention, le patient peut sortir le lendemain, après quelques examens :

• Électrocardiogramme ;
• Radiographie thoracique (permettant de visionner la position des sondes) ;  
• Vérification de la cicatrice.

De plus, le médecin procède également à la vérification du stimulateur, mais cette fois-ci par communication télémétrique avec le stimulateur, au lit de la personne atteinte.

En ce qui concerne les complications, elles sont rares, mais graves :

• Déplacement de l’une des sondes dans les premiers jours qui suivent l’intervention chirurgicale pour la pose du stimulateur cardiaque ;
• Hématome de loge : la poche de sang provoquée par le saignement interne ;
• Pneumothorax : décollement du poumon pendant la réalisation d’une ponction sous-clavière.

• Infection précoce du lieu où l’incision a été faite, cette situation peut nécessiter une réimplantation.

Plusieurs autres complications graves peuvent parfois survenir : tamponnade ou hématome thoracique (médiastinal ou pleural).

Après l’implantation du pacemaker

Dans les premiers jours

Une fois le stimulateur cardiaque implanté, il est crucial de procéder à une surveillance de la cicatrice et de mettre le médecin au courant, en cas de survenue d’une rougeur, d’un gonflement ou d’un suintement.

Pendant les vingt-quatre heures suivantes, il faut éviter tout mouvement brusque de l’épaule et il ne faut pas non plus étendre avec force l’épaule pour éviter le risque de développement d’ankylose. La recommandation à cet effet est d’effectuer des mouvements douloureux afin de retrouver la mobilité.

Il faut de même, éviter le port des objets lourds tout au long du premier mois, ainsi que la pratique d’activité physique intense. Hormis ces dispositions, vous pouvez reprendre votre vie normale.

Suivi

Suite à l’intervention, le patient entre en possession d’un carnet de porteur de pacemaker, qui comprend les informations relatives au dispositif posé. Ce carnet doit être gardé sur soi en permanence.

Ensuite, un suivi spécialisé est mis en place pour la vérification du fonctionnement normal de l’appareil, le recueillement des mémoires et la surveillance de l’usure de la batterie. Le suivi en question prend en compte des contrôles télémétriques réguliers, le plus souvent dans le centre où l’implantation a été faite.

Le premier contrôle est réalisé, quatre à huit semaines suivant la pose du pacemaker. Hormis cela, la consultation doit être faite, tous les six à douze mois.

Jour du changement

Pendant les contrôles réguliers, le médecin contrôle également le niveau d’usure de la batterie. Ce qui permet d’observer les signes d’usure très tôt, et de planifier le changement le mieux possible sans urgence.  

Lors du changement du stimulateur cardiaque, le professionnel de santé procède à une incision afin de placer le boitier, qui sera retiré et remplacé par un nouveau. Parfois, il peut effectuer quelques gestes simples sur les sondes, lorsque celles-ci présentent un dysfonctionnement.

Précautions à prendre au quotidien avec le pacemaker

Certains dispositifs, sources potentielles d’interférences électriques sont susceptibles d’apporter de modifications aux réglages du pacemaker. Les plus importantes sont :

• La radiothérapie : elle s’avère nocive pour le stimulateur cardiaque, mais le risque d’accident est très faible. Elle devrait en effet être adaptée pour que l’appareil ne soit pas irradié ;
• L’Imagerie par résonance magnétique est contre indiquée, mais elle reste envisageable dans les centres multidisciplinaires qui réunissent à la fois les cardiologues et les radiologues. Le scanner et les radiographies classiques ne posent par ailleurs aucun problème ;
• Le bistouri électrique dans le cadre d’une intervention chirurgicale nécessite certaines précautions, comme la limitation de l’intensité du bistouri et le réglage du pacemaker avant l’opération ;
• Les portiques antivols de magasin ne peuvent pas modifier le réglage du stimulateur, à condition que vous ne vous éternisiez dessous. Bien que le risque soit minime, les portiques des aéroports sont à éviter, il suffit que vous présentiez votre carte de porteur de pacemaker ;
• Les téléphones portables, ils sont à utiliser de préférence à l’oreille opposée du stimulateur, par prudence ;
• La soudure à l’arc est à éviter dans le cadre du bricolage ;
• Les moteurs à électro-aimants qui sont près de certains postes ;
• Les plaques à induction ne posent pas de problèmes, à condition de garder une certaine distance. Il est également recommandé de s’exposer le moins possible au soleil. Cela minimise le risque d’augmentation de la température du boitier métallique.

Enfin, le sport ne pose aucun problème au stimulateur cardiaque, mais il est crucial d’éviter la pratique intense du golf. En ce qui concerne les sports de raquette, il est préférable d’implanter le pacemaker du côté de la main qui tient la raquette.