Normalement, les deux yeux de l’homme sont censés fixer la même image. Toutefois, le phénomène contraire peut se produire chez certains patients. Autrement dit, on note un défaut de parallélisme des yeux chez ceux-ci. Il s’agit du strabisme. Cette malformation liée aux yeux, touche de nos jours environ 4 % de la population et beaucoup plus les enfants.

Il existe de très nombreuses formes cliniques de strabisme à savoir : le strabisme divergent, le strabisme convergent, le strabisme intermittent, le strabisme aigu… Dans ce numéro, nous vous parlerons essentiellement du strabisme divergent. Quelles sont ses caractéristiques, ses causes ? Et comment le traiter ?

Définition et caractéristiques du strabisme divergent

Connu également sous le nom d’exotropie, le strabisme est une forme particulière de strabisme où un œil est dévié vers l’extérieur. Du grec « strabos » qui signifie « qui louche », ce trouble de la vision correspond à une déviation anormale d’un œil. Lorsque les yeux ne sont pas alignés, deux images différentes sont alors envoyées au cerveau, et la vision est double.

Le strabisme est dit divergent lorsque les yeux ont des axes qui divergent et se tournent vers l’extérieur. Cela se manifeste par le fait que quand le patient regarde quelque chose, il fixe de son œil le meilleur (l’œil préférentiel ou dominant), et l’autre œil non fixateur regarde « en dehors », vers l’extérieur.

Cette anomalie se produit le plus souvent lorsque l’enfant essaie de se focaliser sur des objets éloignés. Elle peut également se manifester de manière ponctuelle, lorsque le sujet est distrait, pensif, fatigué ou malade.

Les symptômes communs du strabisme divergent sont :

• un œil qui semble loucher ;
• une déviation de l’œil qui empire au fil de la journée ;
• une absence de douleur ;
• une difficulté à bien s’orienter dans l’espace (absence de vision tridimensionnelle).

Quelles sont les causes de l’exotropie ?

Plusieurs causes sont à l’origine du strabisme divergent et peuvent différer selon qu’il s’agit d’un enfant ou d’un adulte. Ainsi, chez les enfants de moins de 6 mois, les facteurs de risque de strabisme comprennent :

• Les antécédents familiaux de strabisme ;
• Les maladies génétiques (comme le syndrome de Down ou la trisomie 21) ;
• Les expositions prénatales à des drogues (notamment l’alcool) ;
• La prématurité ;
• Les malformations congénitales des yeux et infirmités motrices cérébrales.

Chez les enfants âgés de 6 mois et plus, le strabisme est souvent provoqué par :

• Une infirmité motrice cérébrale ;
• Une anomalie de la réfraction (hypermétropie excessive : hyperopie) ;
• Un déséquilibre de la traction des muscles qui contrôlent la position des yeux. D’une part, cela occasionne une perte considérable de la vision qui se produit dans l’un des yeux (due à une anomalie de la réfraction ou à des troubles moins fréquents comme les cataractes). Et d’autre part, ce déséquilibre engendre un strabisme puisque ces troubles affectent la capacité du cerveau à maintenir l’alignement des yeux ;
• Un rétinoblastome: c’est une tumeur hautement maligne qui se déclare à l’arrière de l’œil (rétine) ;
• Une affection neurologique telle qu’une infirmité motrice cérébrale, un spina bifida, une faiblesse des nerfs crâniens qui contrôlent le mouvement oculaire, un traumatisme crânien ;
• Une infection virale du cerveau (encéphalite) ;
• Une fracture de l’orbite qui bloque le mouvement des yeux ;
• Une amblyopie: il s’agit d’une déficience visuelle unilatérale ;
• Un accident qui cause une blessure altérant la vision d’un œil.

Chez l’adulte, la paralysie d’un muscle oculo-oculomoteur (muscle droit interne) est souvent à l’origine d’un strabisme divergent. Il peut être également causé à la suite d’un AVC, un trauma ou une maladie. Aussi, avec le vieillissement, l’on peut remarquer une perte de tonus des muscles extraoculaires qui peut entrainer une déviation. Les yeux n’ont plus la possibilité de rester sur un même axe parallèle.

Quelles sont les conséquences possibles du strabisme divergent ?

L’exotropie peut avoir de l’impact sur plusieurs aspects chez l’enfant ou l’adulte. On les détaille dans cette section.

Impact sur l’acuité visuelle

Lorsque vous souffrez du strabisme divergent, l’image de l’œil dévié est neutralisée par le cerveau. Dans ce cas, le cerveau annule l’image de l’œil dévié qui fonctionne normalement, ce qui empêche de voir double. Chez les enfants, cela est extrêmement problématique. Le cerveau s’habitue à cette situation et ignore l’image fournie par l’œil dirigé vers l’extérieur.

À la longue, ce phénomène réduit l’acuité visuelle de l’œil divergent de l’axe visuel. L’enfant ne parvient plus à percevoir la profondeur et à évaluer la distance. C’est ce qu’on appelle l’amblyopie. Chez un adulte, l’apparition d’un strabisme provoque une altération du champ visuel qui se manifeste par une vision en double (diplopie).

Impact sur la vision binoculaire et la vision des reliefs

Les yeux ne pouvant plus coordonner ensemble, cela entraine une mauvaise voire d’une absence de la vision du relief (vision 3D).

Impact esthétique

Que ce soit chez les enfants, chez les adolescents ou même chez les adultes, le strabisme divergent représente souvent un fardeau pour les patients qui en souffrent. Les patients sont sujets de moquerie et se sentent frustrés.

Comment faire le diagnostic du strabisme divergent ?

Le diagnostic de cette anomalie oculaire s’opère de deux manières :

• Examen ophtalmologique ;
• Examens d’imagerie.

En ce qui concerne les enfants, ils doivent être régulièrement examinés dès les premiers mois de vie par un médecin spécialisé (ophtalmologiste) afin de tester la vue et dépister le strabisme. Le diagnostic repose à la fois sur l’examen clinique et sur l’étude des reflets cornéens.

Pour le faire, le médecin expose les yeux du nourrisson à la lumière, afin d’en apprécier la réflexion qui doit être au même endroit dans les deux pupilles. Lorsque l’enfant est un peu âgé, il pourra subir un examen plus approfondi. Le médecin pourra lui demander de reconnaître des objets alors qu’il a un œil couvert ou de participer à des examens d’évaluation de l’alignement des yeux.

Si après les examens ophtalmologiques, le médecin n’est toujours pas satisfait, il peut pratiquer des tests d’imagerie médicale tels que la tomodensitométrie (TDM) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Ces tests lui permettront de regarder le cerveau ou la moelle épinière chez l’enfant souffrant de paralysie des nerfs crâniens. De plus, des analyses de sang peuvent être réalisées pour détecter si le mal est héréditaire.

Comment se traite un strabisme divergent ?

Plusieurs solutions existent pour traiter le strabisme divergent. Mais généralement, le traitement s’effectue en deux étapes. Il s’agit dans un premier temps de la rééducation de l’amblypie chez les enfants. Dans un second temps, on procède à une opération.

La correction optique du strabisme divergent

Il s’agira de faire une rééducation chez l’enfant. De ce fait, il faut rechercher une éventuelle anomalie de la vision (amblyopie) et connaître la puissance de l’œil (myopie, hypermétropie, etc.). Pour le faire, le médecin va d’abord effectuer un examen en servant de collyres qui va relâcher le muscle permettant l’accommodation « l’autofocus » de l’œil.

Il peut s’agir d’atropine ou de skiacol. Ensuite, il va prescrire des lunettes pour une correction optique. Souvent, cette approche permet de corriger au moins partiellement le strabisme. En cas de détection d’une amblyopie, un traitement par « cache » sur un œil appelé « occlusion » sera recommandé. Ce traitement consiste à appliquer un cache sur l’œil le plus fort pour obliger le plus faible à travailler.

Chez l’adulte, le médecin commence par un examen qui lui permet de détecter la cause afin de proposer un traitement ou une prise en charge. Lorsqu’il s’agit de diplopie, un prisme permettant de compenser la déviation pourra être prescrit pour l’améliorer.

La chirurgie pour aligner les yeux

Que ce soit chez l’enfant ou l’adulte, lorsque la correction optique ne marche pas, une opération va s’imposer. Cette intervention a pour but de corriger en agissant sur les muscles oculomoteurs (le but étant soit de les renforcer, soit de les affaiblir afin de recentrer les yeux). L’opération est réalisée sous anesthésie générale sauf exception chez le patient âgé en mauvais état général.

Elle en général dure entre 30 et 45 minutes. Notez que ce type d’intervention ne laisse aucune cicatrice sur la peau du fait que le chirurgien passe directement par la conjonctive. Avant d’effectuer cette opération, un arrêt de travail de 7 jours et une interruption des activités sportives durant 3 à 4 semaines sont exigés.

Lors de l’intervention, le médecin procède à l’affaiblissement du muscle droit latéral par recul de l’insertion et le renforcement du muscle droit médial (interne) par plicature. À la fin de l’opération, un traitement anti-inflammatoire et cicatrisant est prescrit pour une durée d’un mois. Le résultat définitif de la chirurgie est obtenu entre un à trois mois.

Dans certains cas, une deuxième intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire pour obtenir le résultat escompté. L’optométriste pourra vous renseigner sur les choses qui sont les mieux adaptées à votre situation.