Personne n’étant épargnée des problèmes de santé, la souscription à une complémentaire peut s’avérer très avantageuse. Encore appelée Mutuelle santé, cette dernière vise à soulager le budget de l’assuré par son apport dans le remboursement des frais hospitaliers. Que peut-on en savoir concrètement ? Quelles sont les garanties proposées par les assureurs ?
Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?
Une complémentaire santé comme celle proposée par la Mutuelle Allianz, est un produit d’assurance comme tout autre. Comme son nom l’indique, elle complète les remboursements de la Sécurité sociale dans trois domaines. Il s’agit de :
- La maladie ;
- La maternité ;
- Des accidents.
Avec une complémentaire santé, il est alors possible de bénéficier d’une prise en charge partielle ou complète de ces dépenses. Néanmoins, lors d’une souscription, il revient à l’assureur de définir les actes remboursés par la complémentaire santé.
Il ressort également de sa responsabilité de fixer, à travers le contrat bien entendu, toutes les conditions de remboursement. Il en est de même pour les exclusions de garantie ainsi que les limites. Quoi qu’il en soit, la somme à rembourser par la complémentaire santé est toujours inférieure à la dépense engagée. Et il faut préciser que cette assurance n’intervient qu’au terme du remboursement du régime obligatoire.
Doit-on obligatoirement souscrire à une complémentaire santé ?
La souscription à une complémentaire santé ne relève d’aucune obligation. Tout le monde peut néanmoins le réaliser et en faire jouir à des membres de sa famille. Cependant, les entreprises ont l’obligation et la lourde responsabilité de proposer à leurs employés, notamment les salariés, une complémentaire santé.
Il peut arriver qu’un salarié soumette via une demande écrite, une dispense d’adhésion à cette assurance. En amont à cette décision, il doit s’assurer qu’il possède déjà une couverture complémentaire. Aussi, il faudrait qu’il bénéficie déjà d’une couverture collective et qu’il exerce dans l’entreprise sous un CDD depuis 3 mois au minimum.
En outre, les employés apprentis d’une société ou les salariés à temps très partiel sont également éligibles à la dispense d’adhésion de la complémentaire. Ils doivent cependant veiller à ce que la cotisation corresponde à 10% au moins de leur salaire.
Qui peut bénéficier d’une complémentaire santé en dehors de l’assuré lui-même ?
Après avoir souscrit à une complémentaire santé, l’assuré bénéficie logiquement de la couverture santé. La bonne nouvelle est qu’il a la possibilité de faire profiter de l’assurance à ses proches. Ces personnes dont les noms seront mentionnés dans le contrat sont qualifiées d’ayants droit.
Seulement, le nombre de personnes à inscrire comme bénéficiaires varie en fonction des contrats. Il peut s’agir des ascendants de l’assuré, de son conjoint ou encore de ses enfants. Dans le dernier cas, certains assureurs tolèrent que ces derniers aient jusqu’à 18 ans. Au-delà de cet âge, soit jusqu’à 26 ans, cette acceptation se fait sous réserve que les enfants ne disposent d’aucune activité payée.
Par ailleurs, lorsque les ayants droit proposés ne respectent pas les conditions du contrat, ces derniers sont tout simplement éjectés. Dès lors, ils continueront plus à bénéficier de la couverture. Cette règle s’applique également lorsque l’assuré ne fournit pas l’intégralité des justificatifs exigés par l’assureur.
Quelles sont les garanties proposées par une complémentaire santé ?
Les garanties que proposent les complémentaires de santé varient en fonction des contrats. Il existe néanmoins certaines dépenses que couvrent généralement ces derniers. Parmi celles-ci, on retrouve les frais d’hospitalisation chirurgicale ou médicale et les frais pharmaceutiques. On peut également noter :
- Les consultations des médecins spécialistes ou généralistes ;
- Les visites de médecins spécialistes ou généralistes ;
- Les frais et les actes de chirurgie ;
- Le forfait journalier hospitalier.
En dehors de ces prises en charge, les contrats proposent plusieurs garanties de base. Ces dernières sont d’ailleurs fixées de façon réglementaire. Entre autres, on a 100% de la base du remboursement de la Sécurité sociale, notamment pour les soins dentaires réguliers comme le traitement de caries. À cela s’ajoute 100% de la base de remboursement sur les soins courants et pour l’optique.
Les niveaux de couverture étant variables, certains contrats, dont celui de la mutuelle Allianz, prennent en compte les dépassements de spécialistes. En effet, ces derniers donnent à l’assuré la possibilité de jouir de quelques prestations supplémentaires s’il était hospitalisé. Ils lui permettent également de bénéficier d’une couverture sur les dépenses relatives aux lentilles de contact ou aux prothèses dentaires. À noter que d’autres contrats proposent à leurs clients des garanties de prévoyance. Quoi qu’il en soit, il faut retenir que plus la couverture s’étend, plus les primes à verser par l’assuré sont conséquentes.
Comment choisir sa complémentaire santé ?
Dans la foultitude des offres disponibles sur le marché, il peut paraitre difficile de faire un choix. Pourtant, il existe de nombreuses astuces simples et pratiques qui permettent d’y arriver. D’abord, il est recommandé de choisir les contrats qui mentionnent les couvertures proposées ainsi que les tous les remboursements obtenus.
À cet effet, il faudrait prendre le temps d’analyser deux principales informations. En premier lieu, il s’agit du montant prévu pour le remboursement de la Sécurité sociale, notamment pour chaque acte médical. En second lieu, on a la somme restant à charge après tout remboursement de la complémentaire santé. En dehors de ce facteur, il peut être avantageux de privilégier des garanties adaptées à :
- Son budget ;
- Son état de santé ;
- Sa composition familiale.
Par conséquent, lorsque l’assuré est sujet à d’importantes dépenses de santé, il doit choisir un contrat avec une couverture qui s’y accorde le mieux. Celle-ci sera certainement plus large que celle d’un assuré exempté d’un problème fréquent de santé.
Par ailleurs, pour un meilleur choix de sa complémentaire santé, il est également recommandé de comparer les offres et de demander des devis. Contrairement à ce qu’on pourrait penser, ces tâches peuvent être facilement réalisées à partir des comparateurs d’assurance disponibles sur Internet.
Comment résilier une complémentaire santé ?
La résiliation d’une complémentaire santé peut se faire à tout moment après une année de souscription. Cependant, cette règle n’est pas toujours respectée dans certains cas, notamment :
- Le divorce ;
- Le mariage ;
- Le changement de profession.
Quoi qu’il en soit, pour résilier sa souscription, l’assuré doit informer son assureur de sa volonté de résilier. Il a la possibilité de le faire depuis son compte client, par courrier ou encore par mail. À défaut, il peut tout simplement joindre son conseiller afin d’avoir une idée de la démarche à suivre. Une fois la demande adressée à l’assureur, la résiliation ne prend effet que 30 jours après.
